Por qué se sigue pasando por alto y subestimando el colesterol de lipoproteínas de baja densidad, único factor de riesgo causal de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica.
La formación continua de pacientes y médicos y la toma de decisiones compartida entre ambos es necesaria para implementar las guías sobre las estrategias de reducción del colesterol de lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) y prevenir la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA).
Mensajes clave
- Este artículo analizó la razón por la cual el c-LDL, único factor de riesgo causal de la ECVA, se sigue pasando por alto y subestimando, y sugirió que:
- La mejor manera de prevenir la ECVA en grupos de riesgo fue reducir el c-LDL.
- Los nuevos niveles objetivo del c-LDL establecidos por las guías recientes de la Sociedad Europea de Aterosclerosis (EAS)/Sociedad Europea de Cardiología estaban basados en datos que demostraban que los niveles inferiores de c-LDL se traducían en tasas más bajas de eventos cardiovasculares (CV).
- Según los datos de vida real de los registros globales, en la práctica clínica rutinaria no se siguen las guías y el infratratamiento es práctica habitual.
- La formación deficiente de médicos y pacientes, la adherencia al tratamiento y los factores relacionados con el sistema sanitario llevan a niveles de c-LDL muy superiores al objetivo.
- Los esfuerzos deben centrarse en formar a los médicos y pacientes sobre las guías recientes y fomentar la toma de decisiones compartida.
Por qué es importante
- A pesar de ser varios los estudios que demuestran el papel que desempeña el c-LDL en la etiología de la ECVA, se sigue pasando por alto y subestimando el factor de riesgo causal más importante, el c-LDL.
Resultados clave
c-LDL como único factor de riesgo causal de la ECVA
Más de 200 estudios sobre nutrición, prevención de enfermedades cardiovasculares (ECV) y ensayos farmacéuticos sobre nuevos medicamentos señalan al c-LDL como único factor de riesgo causal de la ECVA
- Los estudios Seven Countries, Framingham Heart y Münster Heart (PROCAM): identifican el c-LDL como factor de riesgo de la ECV y señalan que desempeña un papel importante en la ECVA.
- Varios estudios sobre las estatinas (estudio 4S, Cheung et al , Fulcher et al) muestran resultados similares respecto a los niveles más bajos de c-LDL con una disminución de la tasa de eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE) y riesgo de procedimientos de revascularización coronaria y mejores resultados de supervivencia.
Terapias con estatinas añadidas
Terapia con estatinas añadidas: influyó en el cambio de los niveles objetivo de c-LDL, sobre todo en pacientes de alto riesgo, ya que la ezetimiba y los inhibidores de PCSK9 añadidos a las estatinas disminuyeron los niveles de c-LDL y redujeron significativamente los MACE.
- IMPROVE-IT: la ezetimiba añadida a la estatina llevó a una reducción adicional del 24 % de los niveles de c-LDL y disminuyó el c-LDL por debajo de lo recomendado anteriormente, lográndose mejores resultados.
- En FOURIER y ODYSSEY Outcomes: los inhibidores de la PCSK9 añadidos a las estatinas redujeron significativamente la incidencia de MACE en pacientes con niveles de c-LDL muy inferiores a los recomendados por las guías y los pacientes con el mayor riesgo de sufrir enfermedad de las arterias coronarias fueron los que más se beneficiaron de la reducción de la incidencia de infarto de miocardio no mortal y revascularización coronaria.
C-LDL bajo en hipercolesterolemia familiar (HF)
- La HF heterocigota y homocigota lleva a niveles elevados de c-LDL y alto riesgo de sufrir ECVA entre los jóvenes; con mayor frecuencia se usan dosis más altas de tratamiento hipolipemiante (LLT, por sus siglas en inglés) combinado.
Iniciar el LLT lo antes posible
- El beneficio clínico del LLT está principalmente relacionado con la reducción de c-LDL y el riesgo de ECVA puede reducirse entre un 50 y un 80%, dependiendo de la adherencia al tratamiento y el nivel de reducción de c-LDL.
- Todos los médicos y pacientes deben trabajar para reducir el c-LDL iniciando el LLT lo antes posible y continuar con el tratamiento a largo plazo para mantener niveles muy bajos de c-LDL.
Guías vs. datos del mundo real
No suele usarse la dosis máxima de estatina y terapia combinada.
- Registro de Gould: solo el 36,5% de los pacientes en EE.UU recibe un tratamiento médico optimizado en prevención secundaria tras sufrir un infarto de miocardio (IM).
- Solo el 67,5% y el 11% de los médicos piensa que el c-LDL debe ser <50 mg/dl y <55 mg/dl respectivamente y el 30% y menos del 10% de los pacientes alcanzan niveles de c-LDL <70 mg/dl y <55 mg/dl respectivamente.
- El uso del tratamiento combinado es limitado: 1 año después de sufrir un IM, el 61,8% de los pacientes recibió una terapia con estatinas de alta intensidad; se añadió ezetimiba en el 8,5% de los pacientes e inhibidores de PCSK9 en el 3,1% de los pacientes.
- Estudio DA VINCI: en 1 año, el 20% y el 38% de los pacientes de muy alto riesgo recibió estatinas de alta intensidad, el 9% terapia combinada y solo el 1% inhibidores de PCSK9; entre más de la mitad y dos tercios de los pacientes no alcanzaron los objetivos de c-LDL.
- Registro danés: el LLT intensivo registró niveles objetivo de c-LDL en un 43,4–47,7% de los pacientes que sufrieron un IM en 6–12 meses, lo que sigue siendo deficiente.
- Bases de datos de registros: cerca del 50% de los pacientes recibe LLT en prevención secundaria, pero <50% alcanza niveles de c-LDL <70 mg/dl.
- Registro Nacional de Datos Cardiovasculares del American College of Cardiology - Registro de Innovación en la Práctica y Excelencia Clínica: se observó un uso bajo del LLT en pacientes con c-LDL alto y un perfil de riesgo diferente.
- Revisión del uso y resultados del LLT en pacientes europeos con dislipidemia y un riesgo alto y muy alto de ECVA durante un período de 5 años: se observó un tratamiento inadecuado con el LLT, adherencia del paciente del 46-92% y un control subóptimo del c-LDL.
La adherencia a las estatinas y al LLT
La adherencia a las estatinas y al LLT es un problema común en la prevención primaria y secundaria debido a factores relacionados con el paciente, el médico y el sistema sanitario.
- Registro de Gould: los pacientes y los médicos desconocían la enfermedad, las causas, los niveles objetivo de c-LDL y la importancia del tratamiento a largo plazo.
- Datos alemanes: disminución de la adherencia a las estatinas del 85,5% en el momento del alta al 11,7% a los 3 meses y al 15,7% a los 12, similar a ezetimiba, mayor incidencia de MACE en pacientes con terapia combinada.
- Base de datos nacional de atención sanitaria francesa: se utilizó LLT de alta intensidad en solo la mitad de los pacientes que había sufrido IM y el 40% no cumplía con el tratamiento durante el seguimiento, pero cada aumento del 10% en el cumplimiento mejoró los resultados, reduciendo el MACE del 7 al 16%.
- La motivación y la cognición deficientes del paciente, las convicciones inexactas acerca de la salud, la falta de seguimiento clínico, los resultados adversos y las estrategias complejas conducen a un cumplimiento deficiente del LLT.
- El efecto nocebo puede tener un gran impacto en la interrupción de las estatinas, y los efectos secundarios y los síntomas no variaron significativamente al tomar estatinas o placebo en SAMSON, pero fueron menos frecuentes cuando los pacientes no estaban recibiendo tratamiento.
- Encuestas de la Sociedad Internacional de Aterosclerosis: Desacuerdo entre los médicos sobre los objetivos de c-LDL y la seguridad de las estatinas y valores bajos de c-LDL debido a diferencias culturales y brechas y creencias de percepción sobre el LLT.
- Ensayo prospectivo aleatorizado por grupos : la adherencia de los médicos fue menor para la escalada de dosis de la farmacoterapia y la más baja en el momento de iniciar la terapia.
- EUROASPIRE V: En lugar de intensificar el LLT para alcanzar el objetivo, es común reducir la dosis en el seguimiento.
- Kolandaivelu et al.: en Europa, el cumplimiento terapéutico deficiente de los medicamentos vasculares se atribuye a ~10% de los eventos cardiovasculares, lo que hace del incumplimiento terapéutico un nuevo factor de riesgo de la ECVA.
Sistemas sanitarios y LLT
- Varios sistemas sanitarios presentan diferente accesibilidad y disponibilidad de medicamentos, coste o reembolso de medicamentos y tiempo dedicado al paciente.
- Estudio finlandés: El riesgo de abandono de las estatinas disminuye si el coste médico es más bajo y es menor si el sistema sanitario reembolsa los gastos casi por completo.
- Encuesta de Slone: Los remedios a base de hierbas que toma ~16% de los pacientes ambulatorios puede reducir la absorción de estatinas, interactuar con otros medicamentos y afectar algunas afecciones médicas.
- Más del 40% de los pacientes confían en la información que encuentran en Internet, por lo que los sistemas sanitarios y las asociaciones médicas oficiales deberían aumentar su presencia en redes sociales ofreciendo información médica a través de aplicaciones móviles y tarjetas de bolsillo.
Cómo superar la discrepancia entre el objetivo y el c-LDL alcanzado
- Las guías deben ser liberales, ofrecer soluciones más abiertas y considerar cualquier tratamiento que reduzca de manera segura los niveles de c-LDL después de conocer los registros globales..
- Apoyar la dosificación menos frecuente del LLT si es posible, adaptar la documentación sanitaria para mejorar la formación del paciente y dar apoyo a los médicos para que actúen con un enfoque personalizado.
- Proporcionar a los pacientes acceso al LLT, ya que es la forma más económica y rentable de prevenir la ECVA y animar a las organizaciones de pacientes que tienen un impacto significativo en las políticas de los sistemas sanitarios a formar a las personas sobre su enfermedad y la terapia.
- Desarrollar una red de clínicas especializadas en lípidos bajo los auspicios de la EAS y ofrecer acceso a materiales educativos en su sitio web para mejorar el diagnóstico, el tratamiento y alcanzar los objetivos de c-LDL.
Para obtener más información, consulte la publicación de referencia , Ferhatbegović L, et al.
MAT-ES-2203183 V1 Diciembre 2022
Ferhatbegović L, Mršić D, Kušljugić S, Pojskić B. LDL-C: The only causal risk factor for ASCVD. Why is it still overlooked and underestimated? Curr Atheroscler Rep. 2022;24(8):635–642. doi: 10.1007/s11883-022-01037-3. PMID: 35635632.
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Las enfermedades cardiovasculares
El término enfermedades cardiovasculares (ECV) engloba al conjunto de desórdenes que afectan al corazón y los vasos sanguíneos, entre los que se incluyen: cardiopatía coronaria, enfermedades cerebrovasculares, arteriopatías periféricas, cardiopatía reumática, cardiopatías congénitas y trombosis venosas profunda y embolia pulmonar.1
Los infartos de miocardio y los accidentes vasculares cerebrales (AVC) suelen ser fenómenos agudos que se deben sobre todo a obstrucciones en los vasos que dificultan el flujo sanguíneo, siendo la causa más frecuente la arteriosclerosis. El desarrollo de placas arterioescleróticas comienza como consecuencia de procesos inflamatorios que permiten la acumulación de lípidos extracelulares en las paredes de las arterias. El tamaño de la placa aumenta debido al avance de los procesos inflamatorios, de forma que su crecimiento o ruptura pueden llevar a la oclusión del vaso sanguíneo.2
Suponen la principal causa de muerte en todo el mundo.1
La mayoría de las ECV pueden prevenirse actuando sobre factores de riesgo modificables, como son el consumo de tabaco, las dietas con alto contenido en lípidos, la obesidad, la inactividad física o el consumo de alcohol, utilizando estrategias que abarquen a toda la población.1
Para las personas con ECV o con alto riesgo cardiovascular (RCV), debido a la presencia de uno o más factores de riesgo, como hipertensión arterial, diabetes, hiperlipidemia o ECV ya confirmada, son fundamentales la detección precoz y el tratamiento temprano.1
Uno de los principales factores de RCV es la hipercolesterolemia. El colesterol, es uno de los constituyentes esenciales de las membranas celulares y diferentes hormonas, que es transportado a través de la sangre en el interior de unas partículas denominadas lipoproteínas. El colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (c-LDL), junto con el colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (c-HDL), son uno de los componentes principales del colesterol total. Ambas partículas están formadas por colesterol lipídico, una apolipoproteína y otros componentes, por lo que presentan una estructura similar. Los niveles de c-LDL son un parámetro importante en la estimación del RCV, estableciéndose por tanto una conexión directa entre los niveles de c-LDL y el RCV de un paciente3. Recientes estudios ponen de manifiesto la importancia del control lipídico intensivo para reducir el RCV en pacientes con ECV aterosclerótica.1
Los niveles objetivo de c-LDL dependen del riesgo cardiovascular (CV) de cada paciente. Las directrices de la ESC actuales sobre el tratamiento de la ECV, recomiendan fijar los niveles objetivo de c-LDL en función del RCV total del paciente, el cual se determina mediante la estratificación del riesgo específico. Por ejemplo, en pacientes con diabetes mellitus (DM) con RCV muy alto, un objetivo de c-LDL < 55 mg/dL y una reducción del LDL-C de al menos el 50 %. En pacientes con DM de alto riesgo, un objetivo de c-LDL-C < 70 mg/dL y una reducción de c-LDL de al menos el 50 %. En pacientes con DM con riesgo CV moderado, un objetivo de c-LDL < 100 mg/dL.5
La hipercolesterolemia familiar (HF) es un trastorno genético frecuente que se manifiesta desde el nacimiento y que causa un aumento en los niveles plasmáticos de c-LDL, xantomas y enfermedad coronaria prematura. Su detección y tratamiento precoz reduce la morbimortalidad coronaria. La identificación de los casos iniciales y la posterior detección en cascada familiar utilizando los niveles de c-LDL y la detección genética son las estrategias más coste-efectivas para la detección de nuevos casos. El diagnóstico, cribado y tratamiento de la HF en niños y adultos, permite mejorar el cuidado de los pacientes y reducir su carga de ECV.6
Rol de Sanofi (ambición)
Sanofi, como compañía biofarmacéutica centrada en la salud de las personas ofrece soluciones innovadoras en el área de enfermedades cardiovasculares, que van desde la prevención al diagnóstico y el tratamiento.
Sanofi colabora y desarrolla proyectos que cubren desde el ámbito educacional hasta la sensibilización social. El objetivo es ayudar a concienciar, informar y formar tanto a la población general como a profesionales sanitarios sobre diferentes aspectos relacionados con las enfermedades cardiovasculares y sus factores de riesgo, en especial el colesterol. Estos proyectos engloban desde diversas actividades formativas dirigidas a reducir el riesgo de sufrir un evento cardiovascular, portales y herramientas formativas e informativas, y colaboraciones en diversas jornadas y foros de expertos.
Asimismo, para mejorar la calidad de vida de los pacientes, Sanofi colabora con asociaciones de pacientes y sociedades científicas con el objetivo de poder aportar soluciones de valor.
El compromiso de Sanofi también se extiende al ámbito de I+D+i, transformando los avances médicos y científicos en soluciones sanitarias y desarrollando fármacos innovadores que mejoran las expectativas y la calidad de vida de los pacientes brindando, de esta manera, soporte a la prevención y control de las enfermedades cardiovasculares.
Por todo ello la misión de Sanofi se centra en identificar las necesidades de los pacientes y cumplir con sus expectativas de salud.
Referencias
- World Health Organization. 2011.
- Biasucci LM, et al. Local and systemic mechanisms of plaque ruptura. Angiology. 2008;59(2): 73S-6S.
- Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration. Lancet 2010;376: 1670-86.
- De Luca L, et al. Current lipid lowering treatment and attainment of LDL targets recommended by ESC/EAS guidelines in very high-risk patients with established atherosclerotic cardiovascular disease: Insights from the START registry. Int J Cardiol. 2020;316: 229-35.
- Cosentino F. et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: The Task Force for diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). European Heart Journal. 2020;41(2): 255–323.
- Mata P. et al. Diagnosis and treatment of familial hypercholesterolemia in Spain: Consensus document. Aten Primaria. 2015;47(1): 56-65.
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