El tratamiento hipolipemiante es clave para el abordaje y prevención de las dislipemias. Estas patologías son consideradas como unos de los principales factores de riesgo cardiovascular, convirtiéndose en la primera causa de mortalidad en el mundo1.
En España, se estima que del 20 al 25% de los adultos con edad media presentan un colesterol total superior a 250mg/dl. En la práctica, uno de cada cuatro pacientes ha sido diagnosticado de dislipemia2.
Su elevada incidencia entre la población hace que resulte esencial disponer de un tratamiento eficaz para su manejo. Mejorar la calidad de vida de los pacientes y evitar posibles complicaciones debe ser el principal objetivo terapéutico a cumplir.
Sin embargo, un gran número de pacientes no consigue establecer un correcto control sobre los lípidos1. Especialmente, aquellos que presentan un riesgo cardiovascular muy elevado, como las personas con hipercolesterolemia familiar1.
Hasta ahora, el tratamiento hipolipemiante por excelencia ha sido a través del uso de las estatinas. Sin duda, este fármaco ha demostrado ser muy eficaz para el control del colesterol LDL (cLDL) en un gran número de pacientes. Pero, diversos subgrupos, no consiguen alcanzar los objetivos cLDL recomendados con este tipo de tratamiento.
¿Cuándo se debe recomendar el uso de estatinas? ¿Existen otras alternativas terapéuticas en aquellos casos en los que las estatinas no son eficaces? Te lo contamos todo a continuación.
¿Qué son los tratamientos hipolipemiantes y cómo ayudan en la prevención y control de las dislipemias?
Antes de abordar el concepto, función y beneficios de las estatinas, resulta necesario identificar qué son los tratamientos hipolipemiantes y cómo actúan en la prevención y control de las dislipemias.
Se denomina “hipolipemiantes” a un conjunto heterogéneo de fármacos que buscan reducir la concentración de lípidos en sangre, a través de diferentes mecanismos3. Muchos son suministrados en monoterapia, pero la combinación de algunos de ellos permite alcanzar con mayor eficacia el objetivo cLDL recomendado3.
Dichos fármacos son muy importantes a nivel terapéutico y preventivo. Y es que su empleo ha demostrado reducir significativamente el riesgo cardiovascular, tanto en aquellos pacientes que aún no han sufrido ningún evento (prevención primaria), como en aquellos pacientes que sí lo han sufrido (prevención secundaria)3.
En todo caso, se recomienda iniciar tratamiento hipolipemiante en pacientes de prevención secundaria. Especialmente, en aquellos con3:
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Enfermedades cardiovasculares.
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Múltiples factores de riesgo que producen un incremento del RCV (≥ 5% de riesgo de mortalidad por ECV a 10 años según SCORE).
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Diabetes tipo 2 o tipo 1 con microalbuminuria.
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Familiares de primer grado con ECV prematura o que presentan riesgos particularmente elevados (evidencia de enfermedad cardiovascular subclínica, valores de c-LDL superiores a 240 mg/dl, etc.).
Por otro lado, en los casos de Prevención Primaria será necesario valorar el riesgo cardiovascular de manera individual, y calcular el coste-eficacia de la actuación farmacológica3.
Actualmente, los fármacos que han demostrado mejores resultados en la disminución del cLDL y en la reducción del riesgo cardiovascular, han sido las estatinas3.
Las estatinas como tratamiento hipolipemiante
Las estatinas son el tratamiento hipolipemiante prescrito para la mayoría de pacientes con dislipemia.
Estos fármacos disponen de una alta eficacia para reducir la concentración plasmática de lipoproteínas (como el colesterol LDL) y prevenir el desarrollo de enfermedades cardiovasculares4.
En este sentido, se recomienda el uso de estatinas de alta intensidad para disminuir el cLDL al menos un 50% en los pacientes con enfermedades cardiovasculares, y en los de alto riesgo cardiovascular4.
Sus beneficios han sido contrastados por múltiples estudios, arrojando datos y resultados muy relevantes. Como ejemplos de alguno de ellos, podemos distinguir el subanálisis JUPITER4.
En dicho estudio participaron 17.802 pacientes de prevención primaria, con unos valores de colesterol LDL <130mg/dl y PCRas ≥ 2mg/dl4. Los pacientes fueron divididos en dos grupos: al primero se le suministró rosuvastatina 20mg y al segundo placebo4. Tras un período de 1,8 años de seguimiento, se logró conseguir una reducción del 50% en casos de infarto agudo de miocardio, ictus y muerte cardiovascular en pacientes de alto riesgo4.
Por otro lado, en el estudio MIRACL se incluyeron 3.086 pacientes con angina inestable o infarto agudo de miocardio4. En este caso, la pauta terapéutica a seguir fué el suministro de atorvastatina y placebo. En un seguimiento de cuatro meses, se constató una reducción del 16% en el objetivo primario definido (muerte, infarto agudo de miocardio, paro cardíaco)4.
Seguridad en el tratamiento de estatinas de alta intensidad
Las estatinas de alta intensidad han demostrado ser seguras y estables. La gran mayoría de pacientes las tolera correctamente, sin presentar efectos adversos graves4.
Ahora bien, como cualquier fármaco, puede conllevar la aparición de algunos efectos secundarios. Principalmente, se distinguen:
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A nivel hepático: Cuando se utilizan dosis altas de estatinas, existe la posibilidad de que se produzca un aumento moderado de las transaminasas4. En dosis bajas, solo afecta a <1% de los pacientes4. Cuando el nivel de concentración de las transaminasas supera 3 veces el valor máximo, se recomienda la interrupción del tratamiento4.
-
A nivel muscular: Pueden aparecer mialgias o debilidad muscular, sin aumentos de las enzimas musculares4. Es posible que también aparezca un aumento de dichas enzimas, pero sin aparición de sintomatología4. Asimismo, la incidencia de miopatía es superior ante el uso de dosis altas de estatinas4. Sobre todo con estatinas lipofílicas metabolizadas a través de la isoenzima 3A4 del citocromo P450, como la simvastatina4. Finalmente, y en muy pocos casos, puede producir rabdomiólisis4.
Recomendaciones en el uso de estatinas como tratamiento hipolipemiante
Las últimas recomendaciones para el tratamiento de la hipercolesterolemia, publicadas por el American College of Cardiology/American Heart Association en 2013, suponen un cambio radical en el abordaje terapéutico fijado hasta el momento4.
La guía americana rompe con el paradigma seguido hasta ahora. No se prioriza la consecución de los objetivos terapéuticos de cLDL, sino que se establecen cuatro grupos poblacionales con alto riesgo cardiovascular y, en función de ello, se marcan los parámetros farmacológicos a seguir4.
Sin embargo, la guía europea de prevención cardiovascular sigue apostando por implementar una estrategia preventiva, priorizando la consecución de los objetivos terapéuticos de cLDL, en atención al riesgo cardiovascular individualizado de cada paciente4.
Tras analizar en profundidad ambas guías, el Comité Español Interdisciplinar para la Prevención Cardiovascular ha concluido que las recomendaciones a seguir en la práctica clínica de nuestro país deben ser las establecidas por la guía europea4. Se entiende que dichas recomendaciones se ajustan más al contexto y demografía española, previniendo además el posible sobretratamiento farmacológico con estatinas en prevención primaria4.
Problemática actual sobre tratamientos hipolipemiantes
Si bien es cierto que los tratamientos hipolipemiantes con estatinas han conseguido demostrar notablemente su seguridad y eficacia en el abordaje de las dislipemias, del análisis de diversos estudios epidemiológicos puede concluirse que la mayoría de pacientes con alto riesgo cardiovascular presentan cifras de colesterol LDL muy por encima de los objetivos recomendados5.
En particular, aquellos con5:
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Hipercolesterolemia familiar.
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Intolerancia parcial o total a las estatinas.
-
Riesgo cardiovascular muy elevado.
En este escenario, surge la necesidad de abordar nuevas vías terapéuticas que ayuden a estos pacientes a reducir el riesgo de sufrir complicaciones cardiovasculares. Y, con el descubrimiento de la proteína PCSK9 y su incidencia en el metabolismo de las LDL, se abrió la posibilidad de crear un tratamiento adecuado para estos casos.
Anticuerpos Monoclonales: los inhibidores PCSK9 como alternativa terapéutica al tratamiento hipolipemiante
Los inhibidores PCSK9 son un gran ejemplo de cómo la investigación genética ha impulsado la creación de un nuevo enfoque terapéutico para las dislipemias en general, y la hipercolesterolemia en particular.
La proteína PCSK9 y sus funciones no se describieron hasta el año 2003. A través de diversos estudios de ADN de pacientes con hipercolesterolemia familiar, se identificaron mutaciones en el gen PCSK9. Algunas se clasificaron como mutaciones “perdida función”, las cuales estaban relacionadas directamente con niveles de cLDL entre un 30 y un 40 por ciento más bajos, llevando a una disminución del riesgo cardiovascular de un 88 %6,7.
Por el contrario, también se observaron mutaciones de 'ganancia de función', que producían un aumento de la concentración de cLDL que derivaba en la aparición de hipercolesterolemia8.
¿Pero qué es la PCSK9 y cuál es su función?
La PCSK9 (Proteína Convertasa Subtilisina/Kexina tipo 9) es una proteína enzimática que promueve la degradación de los receptores hepáticos de las LDL9.
Tras años de investigación, se constató que la neutralización de esta proteína aumentaba el número de receptores de las LDL disponibles en la superficie de las células hepáticas, reduciendo así los niveles de cLDL en sangre.
Este fue el punto de partida para la creación de los inhibidores PCSK9. Los iPCSK9 son anticuerpos monoclonales que intervienen en un punto central del metabolismo del colesterol, y simulan una mutación de 'pérdida de función' del gen PCSK9.
Los iPCSK9 también presentan un efecto positivo en la eficacia de las estatinas. Se unen al PCSK9, cuya síntesis se potencia por el uso de estatinas, de modo que garantizan la disponibilidad de más receptores de LDL en los hepatocitos. Como consecuencia, el nivel plasmático de cLDL se reduce en gran medida.
1. V. Pallarés-Carratalá, V. Pascual-Fuster, D. Godoy-Rocatí. Dislipidemia y riesgo vascular. Una revisión basada en nuevas evidencias. ELSEVIER [Internet]. Diciembre 2015. [Citado en…]. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-dislipidemia-riesgo-vascular-una-revision-S1138359314004468
2. Jesús Millán Núñez-Cortés, Eduardo Alegría, Luis Alvarez-Sala Walther, Juan Ascaso Gimilio. Documento Abordaje de la dislipidemia. Sociedad Española de Arteriosclerosis (parte III). ELSEVIER [internet]. 2011. [Citado en…]. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-clinica-e-investigacion-arteriosclerosis-15-articulo-documento-abordaje-dislipidemia-sociedad-espanola-S0214916811002828#:~:text=Los%20estudios%20m%C3%A1s%20recientes%20muestran,encima%20de%20200mg%2Fdl
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4. Juan Pedro-Botet, Xavier Pintó. Una visión actualizada del tratamiento hipolipemiante de alta intensidad en los pacientes de alto riesgo cardiovascular. ELSEVIER [Internet]. 2016. [Citado en…]. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-clinica-e-investigacion-arteriosclerosis-15-articulo-una-vision-actualizada-del-tratamiento-S0214916815001564
5. Manuel Anguita Sánchez, Almudena Castro Conde, Alberto Cordero Fort, Xavier García-Moll Marimón. Necesidades no cubiertas con el tratamiento hipolipemiante oral: documento de posición de la Sociedad Española de Cardiología. Revista Española de Cardiología [Internet]. 2016. [Citado en…]. Disponible en: https://www.revespcardiol.org/es-necesidades-no-cubiertas-con-eltratamiento-articulo-S0300893216302548
6. Jonathan C. Cohen, Eric Boerwinkle, Thomas H. Mosley, Jr. Sequence Variations in PCSK9, Low LDL, and Protection against Coronary Heart Disease. The New England Journal of Medicine [Internet]. 2006. [Citado en…]. Disponible en: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa054013
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8. GillesLamberta, Francesca Charlton, Kerry-Anne Rye, Derek E.Piper. Molecular basis of PCSK9 function. ELSEVIER [Internet]. Marzo 2009. [Citado en…]. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0021915008004371
9. Frederick Raal, Vanessa Pan, Andrew Immelman, Gillian Pilcher. Elevated PCSK9 levels in untreated patients with heterozygous or homozygous familial hypercholesterolemia and the response to high-dose statin therapy. National Library of Medicine [Internet]. Abril 2013. [Citado en…]. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23537802/
MAT-ES-2202573 V1 Septiembre 2022
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Las enfermedades cardiovasculares
El término enfermedades cardiovasculares (ECV) engloba al conjunto de desórdenes que afectan al corazón y los vasos sanguíneos, entre los que se incluyen: cardiopatía coronaria, enfermedades cerebrovasculares, arteriopatías periféricas, cardiopatía reumática, cardiopatías congénitas y trombosis venosas profunda y embolia pulmonar.1
Los infartos de miocardio y los accidentes vasculares cerebrales (AVC) suelen ser fenómenos agudos que se deben sobre todo a obstrucciones en los vasos que dificultan el flujo sanguíneo, siendo la causa más frecuente la arteriosclerosis. El desarrollo de placas arterioescleróticas comienza como consecuencia de procesos inflamatorios que permiten la acumulación de lípidos extracelulares en las paredes de las arterias. El tamaño de la placa aumenta debido al avance de los procesos inflamatorios, de forma que su crecimiento o ruptura pueden llevar a la oclusión del vaso sanguíneo.2
Suponen la principal causa de muerte en todo el mundo.1
La mayoría de las ECV pueden prevenirse actuando sobre factores de riesgo modificables, como son el consumo de tabaco, las dietas con alto contenido en lípidos, la obesidad, la inactividad física o el consumo de alcohol, utilizando estrategias que abarquen a toda la población.1
Para las personas con ECV o con alto riesgo cardiovascular (RCV), debido a la presencia de uno o más factores de riesgo, como hipertensión arterial, diabetes, hiperlipidemia o ECV ya confirmada, son fundamentales la detección precoz y el tratamiento temprano.1
Uno de los principales factores de RCV es la hipercolesterolemia. El colesterol, es uno de los constituyentes esenciales de las membranas celulares y diferentes hormonas, que es transportado a través de la sangre en el interior de unas partículas denominadas lipoproteínas. El colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (c-LDL), junto con el colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (c-HDL), son uno de los componentes principales del colesterol total. Ambas partículas están formadas por colesterol lipídico, una apolipoproteína y otros componentes, por lo que presentan una estructura similar. Los niveles de c-LDL son un parámetro importante en la estimación del RCV, estableciéndose por tanto una conexión directa entre los niveles de c-LDL y el RCV de un paciente3. Recientes estudios ponen de manifiesto la importancia del control lipídico intensivo para reducir el RCV en pacientes con ECV aterosclerótica.1
Los niveles objetivo de c-LDL dependen del riesgo cardiovascular (CV) de cada paciente. Las directrices de la ESC actuales sobre el tratamiento de la ECV, recomiendan fijar los niveles objetivo de c-LDL en función del RCV total del paciente, el cual se determina mediante la estratificación del riesgo específico. Por ejemplo, en pacientes con diabetes mellitus (DM) con RCV muy alto, un objetivo de c-LDL < 55 mg/dL y una reducción del LDL-C de al menos el 50 %. En pacientes con DM de alto riesgo, un objetivo de c-LDL-C < 70 mg/dL y una reducción de c-LDL de al menos el 50 %. En pacientes con DM con riesgo CV moderado, un objetivo de c-LDL < 100 mg/dL.5
La hipercolesterolemia familiar (HF) es un trastorno genético frecuente que se manifiesta desde el nacimiento y que causa un aumento en los niveles plasmáticos de c-LDL, xantomas y enfermedad coronaria prematura. Su detección y tratamiento precoz reduce la morbimortalidad coronaria. La identificación de los casos iniciales y la posterior detección en cascada familiar utilizando los niveles de c-LDL y la detección genética son las estrategias más coste-efectivas para la detección de nuevos casos. El diagnóstico, cribado y tratamiento de la HF en niños y adultos, permite mejorar el cuidado de los pacientes y reducir su carga de ECV.6
Rol de Sanofi (ambición)
Sanofi, como compañía biofarmacéutica centrada en la salud de las personas ofrece soluciones innovadoras en el área de enfermedades cardiovasculares, que van desde la prevención al diagnóstico y el tratamiento.
Sanofi colabora y desarrolla proyectos que cubren desde el ámbito educacional hasta la sensibilización social. El objetivo es ayudar a concienciar, informar y formar tanto a la población general como a profesionales sanitarios sobre diferentes aspectos relacionados con las enfermedades cardiovasculares y sus factores de riesgo, en especial el colesterol. Estos proyectos engloban desde diversas actividades formativas dirigidas a reducir el riesgo de sufrir un evento cardiovascular, portales y herramientas formativas e informativas, y colaboraciones en diversas jornadas y foros de expertos.
Asimismo, para mejorar la calidad de vida de los pacientes, Sanofi colabora con asociaciones de pacientes y sociedades científicas con el objetivo de poder aportar soluciones de valor.
El compromiso de Sanofi también se extiende al ámbito de I+D+i, transformando los avances médicos y científicos en soluciones sanitarias y desarrollando fármacos innovadores que mejoran las expectativas y la calidad de vida de los pacientes brindando, de esta manera, soporte a la prevención y control de las enfermedades cardiovasculares.
Por todo ello la misión de Sanofi se centra en identificar las necesidades de los pacientes y cumplir con sus expectativas de salud.
Referencias
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