Dr. José Mª Mostaza: Actualización de las guías, consensos e indicaciones de los iPCSK9

El Dr. José María Mostaza presenta una actualización de las guías, consensos e indicaciones de los inhibidores de PCSK9, y explica la metodología utilizada para llegar a la elección de los valores de c-LDL en los que iniciar el tratamiento con inhibidores de PCSK9 en 3 grandes grupos de pacientes: Hipercolesterolemia familiar homocigota (HFHo), Hipercolesterolemia familiar heterocigota (HFHe), prevención secundaria y prevención primaria con riesgo muy alto (pacientes con diabetes mellitus [DM] e insuficiencia renal crónica [IRC]).


Para llegar a las recomendaciones en prevención secundaria, se han utilizado los datos de reducción absoluta de riesgo de pacientes con alto riesgo cardiovascular en prevención secundaria y c-LDL > 70 mg/dL, a pesar de tratamiento intensivo con estatinas provenientes de los estudios FOURIER y ODYSSEY OUTCOMES. Se ha realizado una estimación de la reducción absoluta del riesgo a 5 años en los diferentes grupos de pacientes de estos ensayos clínicos. Se recomienda el tratamiento con inhibidores de PCSK9 si la reducción absoluta del riesgo a 5 años supera el 4 % (si trata a 100 sujetos durante 5 años se evitan 4 eventos cardiovasculares mayores; es decir, NNT< 25) y se hace una simulación para calcular riesgo absoluto de sufrir un evento si el c-LDL inicial es ≥ 100 mg/dL o ≥ 130 mg/dL. Así se han llegado a las recomendaciones de tratamiento con inhibidores de PCSK9 en función de si los valores de c-LDL son ≥ 70 mg/dL, 100 mg/dL o 130 mg/dL en los diferentes subgrupos de pacientes en prevención secundaria.


Para calcular el valor de c-LDL a partir del cual recomendar tratamiento con inhibidores de PCSK9 en pacientes con diabetes mellitus e insuficiencia renal crónica en prevención primaria, se estimó un NNT teórico de pacientes a tratar durante 5 años para evitar un evento cardiovascular mayor con una reducción de los niveles de c-LDL del 60 %. A partir de esta estimación y sabiendo el riesgo a 10 años de los pacientes con DM e IRC se recomienda el inicio de tratamiento con niveles c-LDL ≥ 130 mg/dL.


Las recomendaciones en pacientes con hipercolesterolemia familiar (HF) se elaboraron en base a un estudio de prevalencia de enfermedad cardiovascular en pacientes con HF en tratamiento de alta intensidad lipídica, estratificando el riesgo cardiovascular en función del número de factores de riesgo. En caso de menos de 4 factores de riesgo, se recomienda tratamiento con inhibidores de PCSK9 a partir de c-LDL > 160 mg/dL; en caso de más de 4 factores de riesgo, con niveles de c-LDL > 130 mg/dL, en caso de pacientes con HF y diabetes a partir de c-LDL > 100 mg/dL y en pacientes con HF y enfermedad cardiovascular arterosclerítica c-LDL > 70 mg/dL.

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