Si bien el eczema puede ser considerado como un síndrome cutáneo que es expresión de diferentes entidades y que cursa con un patrón clínico-patológico que le es propio y peculiar, los distintos tipos de eczema responden a etiologías distintas y habitualmente tienen un carácter multifactorial. Aunque una placa de eczema de contacto alérgico pueda ser indistinguible de una placa de eczema atópico, es evidente que se trata de enfermedades distintas para cuyo diagnóstico entra en consideración la localización, el curso y el agente responsable. El agente etiológico condiciona la fisiopatogenia del eczema y traduce por consiguiente un comportamiento específico desde el punto de vista molecular de los agentes implicados en la respuesta inflamatoria. Aunque anatomopatológicamente el eczema de contacto alérgico puede ser idéntico a un eczema atópico, el patrón inflamatorio y mecanismo inmunitario implicado es distinto tanto desde el punto de vista celular como molecular.
 

Eczema de contacto irritativo

Algunos autores excluirían de la clasificación clásica de eczema la dermatitis de contacto irritativa alegando que clínicamente la dermatitis de contacto irritativa se expresa de forma extremadamente variable, mostrando desde quemaduras a cuadros cutáneos de eczema indistinguibles del eczema de contacto alérgico agudo y crónico. Tras la exposición a una sustancia irritante cualquier sujeto puede reaccionar mostrando un eczema irritativo, se trata de un fenómeno vinculado a la naturaleza intrínseca del compuesto químico y es dependiente de la dosis. Inicialmente, se produce un daño epidérmico que provoca una destrucción de la función barrera cutánea y posteriormente se produce una activación inespecífica de la respuesta inmunitaria innata y la liberación de citocinas proinflamatorias. Ello amplifica la reacción inflamatoria mediante la liberación de quimiocinas que provocan vasodilatación e infiltración celular (p. ej., linfocitos, eosinófilos, macrófagos, neutrófilos y linfocitos T) en la epidermis y la dermis. Como consecuencia de la irritación se daña la epidermis, objetivándose espongiosis, microvesiculación, eritema, induración y edema. La expresión clínica es muy variable y frecuentemente indistinguible del eczema de contacto alérgico.

Eczema de contacto alérgico

El eczema de contacto alérgico puede mostrar todas las características del eczema de contacto irritativo, pero de forma acelerada y aumentada debido a la implicación de linfocitos T memoria reactivos frente a alérgenos. La liberación de citocinas proinflamatorias localmente, como el interferón gamma (IFN-γ), la interleucina (IL) 4 y la IL-17, amplifica la reactividad inflamatoria. Sin embargo, no todos los individuos somos capaces de desarrollar una sensibilización por contacto frente a moléculas de bajo peso molecular o bien proteínas por medio de mecanismos de hipersensibilidad retardada o inmediata. La sensibilización por contacto es personal y no es dependiente de la dosis. La sensibilización por contacto propia del eczema de contacto alérgico es el modelo más clásico de hipersensibilidad retardada de tipo IV. No obstante, los alérgenos de contacto también pueden desarrollar eczema por mecanismos de hipersensibilidad inmediata, por ejemplo, síndrome de la urticaria de contacto. Los alérgenos de contacto cuando penetran en la piel (haptenos, prehaptenos y prohaptenos) son captados por los distintos componentes cutáneos, adquiriendo capacidad antigénica. La mayoría de los alérgenos de contacto pueden formar complejos covalentes hapteno-complejos transportadores espontáneamente, sin embargo, algunos precisan una activación. Los alérgenos de contacto que precisan ser activados fuera del cuerpo, por ejemplo, por radiación ultravioleta o por el oxígeno, se denominan prehaptenos. Los alérgenos que dependen de una activación dentro del cuerpo se denominan prohaptenos. El prohapteno más clásico es la p-fenilendiamina que precisa oxidarse por una N-acetiltransferasa. Los alérgenos de contacto son procesados por las células epidérmicas presentadoras de antígenos, principalmente las células de Langerhans. Estas células presentadoras de antígeno migran a los ganglios linfáticos aferentes regionales asentándose en las áreas paracorticales dando lugar al desarrollo clonal de linfocitos T memoria. En los individuos no sensibilizados la frecuencia de linfocitos T con cierta especificidad es inferior a uno por millón. En la zona paracortical existen las condiciones óptimas para que el alérgeno en las zonas interdigitadas localicen células T vírgenes (naïve) que reconozcan específicamente el alérgeno unido al sistema mayor de histocompatibilidad de la célula de Langerhans. La morfología dendrítica de las células presentadoras de antígeno facilitan los múltiples contactos llevando a la activación de linfocitos T específicos de alérgeno. La proliferación específica de linfocitos T en los ganglios de drenaje se apoya en la IL-1, liberada por las células presentadoras de alérgeno. Los linfocitos T activados producen algunos factores de crecimiento, incluida la IL-2. Los linfocitos T memoria son posteriormente liberados por vía eferente linfática hacia la sangre e inician una recirculación constante. La cantidad de células T memoria específicas en la sangre pueden aumentar siendo una por cada mil. Estas células muestran receptores moleculares que facilitan su migración tisular, en concreto el antígeno cutáneo linfocitario, que facilita su epidermotropismo. En ausencia de contacto con el alérgeno, su frecuencia disminuye gradualmente en las siguientes semanas y meses, pero no desaparece por completo. Una vez sensibilizado el sujeto se inicia la fase efectora, que se manifiesta cuando el individuo se reexpone al alérgeno frente al que se ha sensibilizado. La respuesta efectora es capaz de reproducir el eczema en áreas de exposición al alérgeno de contacto que no son necesariamente la zona cutánea por medio de la cual se adquirió la sensibilización. La totalidad del tegumento cutáneo es capaz de desarrollar eczema que depende no solo del incremento de la frecuencia de células T específicas, y de su capacidad migratoria alterada, sino de su bajo umbral de activación. Así, en la piel las células presentadoras de antígeno y las células T específicas conjuntamente dan lugar a la activación local de citocinas y liberación de quimiocinas. La liberación de estos mediadores, muchos de los cuales tienen una acción proinflamatoria, favorece la llegada de más células inflamatorias amplificando la liberación local de mediadores. Ello lleva al desarrollo de una reacción eczematosa que alcanza su máximo entre las 18 y 72 horas. La exposición repetida al alérgeno de contacto lleva a la perpetuación de la reacción eczematosa. El conocimiento de la fisiopatogenia del eczema de contacto alérgico sustenta la utilidad de la prueba de provocación cutánea diagnóstica, la prueba del parche o prueba epicutánea.

Eczema/dermatitis atópica

En la etiopatogenia del eczema o dermatitis atópica participan fundamentalmente tres factores: la predisposición genética individual, la disfunción de la barrera cutánea y defectos en la inmunidad innata y adaptativa. La alteración de la barrera cutánea y las alteraciones en el sistema inmunitario son los trastornos principales en el desarrollo de la dermatitis atópica, pero no se conoce bien el orden de esta relación^9-11.

El gen de la filagrina, mutado en un 10-30% de los pacientes con dermatitis atópica, se ha implicado en la diferenciación epidérmica y es uno de los factores causales mejor conocidos de la disfunción de la barrera cutánea en los pacientes atópicos. El déficit de filagrina produce una disminución de la hidratación del estrato córneo y una alcalinización del pH normal de la piel que facilitará la colonización por microorganismos, la penetración de alérgenos y liberación de citocinas proinflamatorias, contribuyendo a la inflamación de la piel. La piel de los pacientes atópicos también presenta anomalías en la composición de los lípidos (ceramidas) y de las proteínas de unión fuertes (claudinas y ocludinas), lo que lleva a un aumento de pérdida transepidérmica de agua y contribuye a la alteración de la barrera cutánea.

Por otro lado, en las lesiones agudas de eczema o dermatitis atópica se caracteriza por una inflamación constituida principalmente por linfocitos T con un predominio de respuestas de tipo adyuvante 2. Este hecho conlleva que citocinas inducidas por los linfocitos T adyuvantes (helper), Th2, como IL-4, IL-5, IL-13 e IL-31 son responsables de la reacción inflamatoria. Estas citocinas van a producir una alteración de la barrera cutánea por varios mecanismos: a) disminución de los péptidos antimicrobianos, b) disminución de la diferenciación epidérmica, c) alteración del metabolismo lipídico, d) disminución de la expresión de filagrina, loricrina e involucrina, y e) aumento de degradación de los corneodesmosomas.

La disminución de los péptidos antimicrobianos (catelicidina y beta-defensinas) lleva a una alteración en la inmunidad innata y una menor respuesta frente a los microorganismos. Esta pérdida de biodiversidad de microorganismos contribuye a un mayor porcentaje de infecciones cutáneas en estos pacientes (tanto bacterianas [Staphylococcus aureus], como fúngicas y víricas). Además, los péptidos antimicrobianos pueden inducir la producción de diferentes citocinas proinflamatorias por parte de los queratinocitos: IL-25, IL-33 y linfopoyetina estromal tímica. Estas van a actuar sobre linfocitos innatos de tipo 2 produciendo citocinas Th2 como IL-4, IL-5 e IL-13.

Simultáneamente, la disfunción de la barrera cutánea va a permitir la penetración de alérgenos y microorganismos, los cuales serán capturados y procesados por células presentadoras de antígeno profesionales (células de Langerhans) y a continuación migrarán hacia los ganglios linfáticos más cercanos donde van a presentar los antígenos a los linfocitos T vírgenes (naïve) CD4+. Estos linfocitos T vírgenes (naïve) se van a activar y diferenciar hacia células Th2 en procesos que dependen de la IL-4. A continuación, los linfocitos Th2 recién generados viajan a través de la sangre y la linfa nuevamente hasta la piel, donde infiltran de manera masiva tanto la dermis como la epidermis, generando una gran inflamación.

En pacientes atópicos se ha observado un aumento de la densidad de fibras nerviosas de la epidermis y un incremento de mediadores del picor como la IL-31, así como una sensibilización central aumentada al picor. Estos cambios, junto con la inflamación persistente de la piel, producen un picor que puede llegar a ser muy intenso y conducen al rascado continuo de las lesiones y a la cronificación/liquenificación del eczema.

En esta fase tardía, el infiltrado inflamatorio se vuelve más complejo con aparición, además de las células Th2, de otras células Th1, Th17, Th22 y Th9, que van a producir nuevas citocinas (p. ej., IL-22, IL-17, IL-1, IL-6, IFN-γ e IL-9).

En resumen, la piel del paciente con dermatitis atópica es una piel altamente inflamada de forma constante debido sobre todo a respuestas de Th2 mediada por citocinas como IL-4 e IL-13. Estos pacientes tienen una barrera cutánea permanentemente alterada y una inflamación cutánea crónica que se amplifica en el tiempo y produce picor, que es intenso, persistente y uno de los síntomas más difíciles de tratar. Debido a este picor, a veces incoercible, los pacientes atópicos entran en un círculo vicioso de picor-rascado que es difícil de romper y que conduce a la liquenificación de la piel y a la fase más crónica de la enfermedad. En esta última fase la inflamación ya no es de forma exclusiva por células Th2, sino que hay otras células implicadas como Th1, Th17 o Th22 que van a contribuir a perpetuar la inflamación y cronificar la enfermedad.

Dermatitis seborreica, eczema vs. pitirosporosis

El eczema/dermatitis seborreica se clasifica tradicionalmente como un tipo de eczema si bien se incluye también en el diagnóstico diferencial de las enfermedades eritemato-descamativas cutáneas. Existe controversia en el momento de considerar la dermatitis seborreica como un tipo de eczema. De hecho, la dermatitis seborreica muestra una clínica de eritema descamativo graso. Se afecta la cara, el cuero cabelludo y/o el área medioesternal y no es pruriginoso. Se considera que los primeros brotes de dermatitis seborreica de la primera infancia ocasionalmente pueden ser la primera manifestación de una dermatitis atópica. Actualmente se tiende a clasificar el eczema/dermatitis seborreica como una pitirosporosis. Esta afectación banal pero recurrente estaría ocasionada por la flora micótica del género del Pityrosporum, saprofito de la piel humana. El Pityrosporum ovale se localiza preferentemente en la piel grasa y puede representar, en el cuero cabelludo, el 82% de la microflora. Esta teoría etiopatogénica se sustenta en distintos argumentos. Existe una concordancia topográfica de las lesiones y aquellas regiones del cuerpo en las que la densidad de levaduras del género Pityrosporum es mayor. Se observa un aumento de la proporción de estas levaduras respecto a la microflora total en la pitiriasis capitis y en la dermatitis seborreica. Los extractos de Pityrosporum tienen propiedades inmunogénicas y quimiotácticas. Se observan anticuerpos anti-Pityrosporum en los casos graves, habiéndose objetivado pruebas epicutáneas con Pityrosporum positivas. La dermatitis seborreica mejora con el tratamiento antifúngico tópico y sistémico.

Algunos aspectos que pueden ser contradictorios o apoyar una etiopatogenia mixta han de tenerse en cuenta, como el hecho de que también se obtiene una mejoría clínica con tratamientos que no están destinados a reducir la flora pitirospórica como agente causal, por ejemplo, la isotretinoína, y además se sabe que los imidazólicos tópicos tienen una actividad antiinflamatoria, por ejemplo, modulando los leucotrienos, entre otros mecanismos.

El cuadro histológico de la dermatitis seborreica no es diagnóstico. Podría decirse que se encontraría entre la psoriasis y eczema/dermatitis crónica. La capa córnea muestra áreas focales de paraqueratosis ocasionalmente con neutrófilos picnóticos parecidos a los microabscesos de Munro propios de la psoriasis. La epidermis muestra una acantosis moderada, con elongación de la rete ridges o crestas, y una espongiosis leve o moderada. Se puede observar exocitosis de células mononucleares en las áreas de espongiosis. La dermis muestra un infiltrado crónico moderado. La principal diferencia entre la psoriasis y la dermatitis seborreica es la presencia de espongiosis en el eczema seborreico