La causa del eczema a menudo no es investigada y el recurso más frecuente es adoptar un tratamiento sintomático. Esto es un error. Cuando se identifica la causa es posible diseñar un tratamiento específico que ha de ser simultáneo al tratamiento sintomático. Dado que el eczema es una reacción inflamatoria, es lógico que sea tratado con antiinflamatorios. Desde que en 1959 estuvieron a disposición de la dermatología los corticosteroides tópicos para el tratamiento de la psoriasis, su empleo en otras enfermedades inflamatorias cutáneas como el eczema ha sido la norma y la primera elección terapéutica. Los corticosteroides tópicos se constituyeron en una revolución terapéutica. No obstante, su empleo precisa una estrategia compleja y evolutiva. No es válida la prescripción de cualquier tipo de corticosteroide. La estrategia terapéutica debe tener en cuenta la localización, el tipo y la causa del eczema. En su defecto, la curación con un tratamiento sintomático tiene el riesgo de rebrote al interrumpir el tratamiento antiinflamatorio. El tratamiento requiere ser adaptado regularmente en función del desarrollo cronológico de la fase de la reacción inflamatoria (aguda o crónica), del proceso de reparación, de la aceptabilidad del tratamiento y de las condiciones socioprofesionales del paciente.

El tratamiento del eczema agudo que se caracteriza por la exudación serosa tradicionalmente es abordado «secándolo». Ello implica no utilizar productos grasos oclusivos. La actitud clásica es prescribir, por ejemplo, lociones acuosas antisépticas con un efecto antiinflamatorio demostrado (hexamidina, clorhexidina, nitrato de plata 0,5% o permanganato potásico 1/20.000). Se aplican mediante compresas húmedas. También es útil el empleo de una «pasta al agua» que tiene efectos absorbentes y astringentes, contribuyendo a proteger la epidermis erosionada. Si se emplean corticosteroides tópicos en esta fase se recomiendan cremas hidrófilas una vez al día tras la loción antiséptica. Esta fase de tratamiento suele durar entre 5 y 10 días. Conviene respetar la reparación fisiológica cutánea que sigue a la fase inflamatoria aguda y que da lugar a la recuperación de la función barrera. Puede seguir a la aplicación de una loción antiséptica y corticosteroides tópicos el empleo una base neutra emoliente hasta la completa restauración de la piel.

El abordaje del eczema crónico tiene como objetivo la reducción de la reacción inflamatoria crónica y la reducción de la hiperplasia epidérmica. Ello implica un tratamiento inicial empleando corticosteroides potentes durante más tiempo. El tratamiento de ataque puede ser idéntico al del eczema agudo, pero con un excipiente de corticosteroide más graso. Ello no es un requerimiento absoluto si el corticosteroide tópico empleado es muy potente, pudiendo emplear una crema. Se recomienda disminuir la aplicación del corticosteroide paulatinamente.

Algunas consideraciones han de ser tenidas en cuenta en determinadas situaciones. Por ejemplo, en relación con la localización del eczema. La cara, los genitales y la piel de los pliegues (sobre todo en la infancia) requieren un uso prudente de los corticosteroides tópicos. En estas localizaciones de piel más fina o sensible, debemos elegir corticosteroides de baja potencia y tener en cuenta otros principios activos como los inhibidores de la calcineurina tópicos. Por el contrario, en las palmas y las plantas la penetración de muchos preparados tópicos es mediocre y por ello muchas veces se deben utilizar en oclusión para mejorar su absorción.

La mayoría de los eczemas son finalmente colonizados por las bacterias. En caso de que las lociones antisépticas sean insuficientes y para evitar la sobreinfección bacteriana muchos dermatólogos son partidarios de emplear simultáneamente antibióticos tópicos. No se trata de una práctica generalizada, salvo para la dermatitis atópica. Hemos de tener siempre en cuenta el riesgo de sensibilización de contacto frente preparados tópicos cuando el eczema es de tipo microbiano.

En otras ocasiones el eczema no responde a los tratamientos, lo que puede llevar a errores terapéuticos en cadena. En estas situación se tendrían que tener en cuenta algunos aspectos. Quizá el corticosteroide empleado no es lo suficientemente potente, o quizá el paciente haya desarrollado una hipersensibilidad a alguno de los tratamientos (antiséptico, biocida o al propio esteroide). Entonces se ha de modificar el conjunto del tratamiento interrumpiéndolo durante unos días y seguir empleando suero fisiológico u otra loción antiséptica. Quizá la ausencia de respuesta es debida a una sobreinfección, en cuyo caso se recomienda identificar el germen predominante y escoger un tratamiento adecuado a administrar por vía tópica o sistémica. Quizá la ausencia de respuesta es debida al carácter particularmente rebelde del eczema. Conviene comprobar que no exista una exposición permanente al agente causal del eczema, como puede ocurrir en los eczemas crónicos a metales por implantes de prótesis. Se requieren medidas de evitación del agente responsable y el empleo en su caso de tratamientos más complejos como la fototerapia o el tratamiento sistémico.

Los principales tratamientos sistémicos serán convenientemente repasados en un capítulo concreto, si bien lo más empleado son los corticosteroides, antibióticos, antihistamínicos, inmunosupresores/inmunomoduladores (metotrexato o ciclosporina A) o retinoides (acitretina, alitretinoína) (Fig. 1).