Progresión precoz refractaria a lenalidomida segunda línea con IKd
Se trata de un varón de 57 años es diagnosticado de mieloma múltiple inmunoglobulina G (IgG) kappa, Bence Jones kappa, estadio III-A, sistema de estadificación internacional (ISS, International Staging System)/R-1, con citogenética de riesgo estándar. Se trató con el esquema bortezomib-lenalidomida-dexametasona (VRD) en seis ciclos, seguido de trasplante autólogo y mantenimiento con lenalidomida, obteniendo una remisión completa (RC). Tuvo una recaída precoz a los 11 meses del autotrasplante, fue tratado con el esquema isatuximab-carfilzomib- dexametasona (IKd), y obtuvo una RC rápida y mantenida tras seis meses del inicio del esquema de rescate.
Caso Clínico
Varón de 57 años diagnosticado en enero de 2021: mieloma múltiple IgG kappa, Bence Jones kappa, estadio III-A, ISS/RISS (citogenética no crecimiento en la hibridación in situ fluorescente [FISH] , riesgo estándar).
Características al diagnóstico
- Puntuación en la escala del Grupo Oncológico Cooperativo del Este (ECOG): 1.
- Dolor óseo secundario a fractura vertebral D12 (Figura 1).
- Múltiples lesiones líticas diseminadas, una en la escápula derecha por tomografía por emisión de positrones-tomografía axial computarizada (PET-TAC) (Figura 2).
- Hipercalcemia.
- Comorbilidades: — Hipertensión arterial (HTA). — Diabetes mellitus tipo II en tratamiento con hipoglucemiantes orales.
Figura 1.
Figura 2.
Tratamiento de primera línea
VRD en seis ciclos (de enero a julio de 2021). Recolección de progenitores autólogos tras el tercer ciclo, en situación de muy buena respuesta parcial. Autotrasplante en agosto de 2021, obteniendo una RC con enfermedad mínima residual (EMR) negativa. Inició mantenimiento con lenalidomida 15 mg al día en septiembre de 2021.
Primera recaída
En julio de 2022, se objetiva una progresión biológica del componente monoclonal (CM) en suero (21 g/dL) y orina (cadenas ligeras kappa 715,9 mg/dL), junto con dolor óseo en la columna dorsal. Las pruebas de imagen (PET-TAC) no detectan lesiones líticas.
Se inicia una segunda línea de tratamiento con el esquema IKd, siguiendo la pauta del ensayo IKEMA. La tolerancia al tratamiento ha sido muy buena, sin experimentar toxicidad atribuible al tratamiento ni descompensación de su HTA.
Tras cinco ciclos, en enero de 2023, la evaluación de la respuesta muestra una desaparición del CM en suero y de las cadenas ligeras en la orina de 24 horas (Figura 3). Está pendiente de evaluación de la EMR en la médula ósea, el paciente ha alcanzado la RC.
Figura 3.
Discusión
Se trata de una recaída precoz, tras diez meses de iniciado el mantenimiento con lenalidomida, en un paciente con citogenética de riesgo estándar tratado con el esquema VRD, cuya mediana de supervivencia libre de progresión (SLPm) es de 41 meses en el estudio SWOG S07771, y la tasa de RC del 44% en el estudio GEM20122.
Las posibilidades terapéuticas que nos planteamos, dada la refractariedad a lenalidomida, son: el esquema daratumumab-bortezomibdexametasona (DVd) que, según el ensayo CASTOR3-5, mostró una SLPm de 16,7 meses; el esquema Kd, cuya SLPm en el ensayo ENDEAVOR6 fue de 17,6 meses; y el esquema IKd, según el ensayo IKEMA, con reciente aprobación en el momento de la recaída.
La elección de IKd como esquema de rescate se fundamentó en varios aspectos. En primer lugar, tanto los estudios de CASTOR, que da 7,8 meses de SLP media en pacientes refractarios a lenalidomida, como el ENDEAVOR, que da 8,6 meses, solo incluyeron el 24% de pacientes refractarios a lenalidomida, mientras que en IKEMA7,8, el 32% de los pacientes era refractario a lenalidomida.
Por otra parte, según datos comunicados en la Sociedad Americana de Hematología (ASH) en 2022, en el análisis de subgrupos, el estudio IKEMA7,8 mostró una SLPm en pacientes con recaída precoz de 24 meses (42,7 meses en recaída tardía) y de 38 meses en los pacientes que solo han recibido una línea de tratamiento previa (29,2 meses si hay más de una línea previa)9,10.
Estos resultados, junto con la posibilidad de utilizar un anticuerpo monoclonal anti-CD38 en combinación con carfilzomib, son claramente favorables a la elección del tratamiento con el esquema IKd en primera recaída. Cabe destacar que el paciente ha tolerado muy bien el tratamiento, no ha experimentado descompensaciones de su HTA ni su diabetes y ha obtenido una respuesta completa muy rápida y estable a seis meses del inicio desde el tratamiento.
Conclusiones
El tratamiento con IKd es muy eficaz y bien tolerado en pacientes en primera recaída precoz. En nuestro centro, es el tratamiento estándar paras los pacientes tratados en primera línea con el esquema VRD y lenalidomida de mantenimiento.
Autor
Dra. Antonia Sampol Mayol
Especialista en Hematología y Hemoterapia.
MAT-ES-2300492 V1 Marzo 2023
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- Moreau P, et al. Presented at 8th COMy World Congress, 2022.
- Facon T, et al. ASH 2022 abstract 753. [Presentacion oral]. En: 64th ASH Annual Meeting and Expo-sition. Washington, 20 Dic 2022. American Society of Hematology.
- Capra M, et al. ASH 2022 abstract 3176. Poster 3176.
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Mieloma múltiple
El mieloma múltiple, un trastorno maligno condicionado por la proliferación anormal de las células plasmáticas y las inmunoglobulinas que estas producen, se considera la segunda neoplasia hematológica más frecuente.1
Desencadena un fallo de la médula ósea que conduce a anemia, fatiga, pérdida de peso, aumento del riesgo de infección, dolor y fracturas óseas, así como niveles elevados de calcio e insuficiencia renal entre otras.1
Actualmente se reconoce que se presenta de manera más frecuente en pacientes de género masculino, de edad avanzada y de raza negra.1
De acuerdo a los últimos criterios de la International Myeloma Working Group, es posible establecer su diagnóstico ante la presencia de ≥10% de células plasmáticas clonales en médula ósea o un plasmocitoma, además de uno o más eventos definitorios como son daño en los órganos finales (hipercalcemia, insuficiencia renal, anemia o lesiones óseas), ≥60% células plasmáticas clonales en médula ósea, ratio de cadenas ligeras libres en suero ≥100, o más de 1 lesión focal (de 5 mm o más) en la resonancia magnética.1,2
A pesar de que, en los últimos años, con la aparición de nuevos agentes, el tratamiento del mieloma múltiple ha sufrido grandes y esperanzadores avances en cuanto al aumento de la supervivencia, continúa siendo una enfermedad incurable, por lo que tras las remisiones son comunes las recaídas.1,3
Afortunadamente, esta rápida evolución en el tratamiento ha sido también beneficiosa para los pacientes en recaída, en cuyo abordaje se espera que las terapias inmunológicas jueguen un importante papel por sus prometedores efectos.3
Referencias:
- Bird SA, Boyd K. Multiple myeloma: an overview of management. Palliat Care Soc Pract. 2019;13:1178224219868235.
- Rajkumar SV, Kumar S. Multiple myeloma current treatment algorithms. Blood Cancer J. 2020;10(9):94.
- Nathwani N, et al. When and How to Treat Relapsed Multiple Myeloma. Am Soc Clin Oncol Educ Book. 2021;41:358-375.
Seguimiento de auditoría de criterios de conservación relacionados con XXXXX-XXXXXX
Fecha de publicación:
16 de marzo de 2022
Tipo de contenido:
Video
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