Dr. Lluís Guirado Perich
Coordinador del proyecto In-Depth

En este último caso tenemos una indicación de Timoglobulina en un tipo de trasplante creciente en España. Se trata del trasplante renal a partir de donantes en asistolia.  En los últimos años, la donación en asistolia ha aumentado considerablemente en nuestro país, consolidándose la de tipo III y experimentando un gran retroceso la de tipo II. La siguiente imagen nos muestra cómo la donación en asistolia tipo III se ha multiplicado por 5 respecto a los años anteriores.

El porcentaje de donantes en asistolia tipo III que llega finalmente a ser donante real es muy similar al de los donantes en muerte encefálica y claramente superior al de los donantes en asistolia tipo II tal y como puede verse en la siguiente gráfica.

Sabemos, por otro lado, que los donantes en asistolia presentan cifras muy elevadas de necrosis tubular aguda que oscilan entre el 60 y el 90% según las series. Este es el motivo por el cual, al igual que se describió en receptores de donantes con criterios expandidos, los receptores de donantes en asistolia podrían beneficiarse teóricamente de una introducción más tardía de los fármacos anticalcineurínicos, como tacrolimus, al objeto de disminuir la nefrotoxicidad inicial en un momento en que el injerto debe recuperarse de las importantes lesiones de isquemia reperfusión asociadas a la donación en asistolia.

En el caso que nos ocupa, el hecho de tratarse de un paciente altamente hipersensibilizado hace que tacrolimus se utilice desde el primer momento junto con Timoglobulina, ya que prima prevenir el rechazo agudo que disminuir la potencial nefrotoxicidad del mismo. Sin embargo, su introducción tardía en este tipo de donantes requeriría de una inducción potente, como la que facilita Timoglobulina, al objeto de aunar la prevención del rechazo agudo y la de la nefrotoxicidad por anticalcineurínicos.

Existen autores que han comparado rATG con basiliximab en receptores de donantes en asistolia, observando una mejor evolución de los injertos que fueron tratados inicialmente con rATG respecto a los que recibieron basiliximab (Favi et al, bibliografía recomendada). Asimismo, la dosis total de 4 mg/kg repartidos en tres dosis como detalla el Dr. Diekmann, es una práctica relativamente frecuente. En nuestro centro iniciamos tratamiento desde el día 0 con Timoglobulina 1’25 mg/kg/día, ajustando diariamente según recuento linfocitario y no sobrepasando la dosis acumulada de 4 mg/kg de peso del paciente. También desde el día 0, micofenolato y prednisona. Al día siguiente de la última dosis de Timoglobulina iniciamos inmunosupresión con tacrolimus.

En resumen, hemos visto en cinco casos clínicos distintos las utilidades más destacables de Timoglobulina en trasplante renal:

1. Tratamiento del rechazo agudo corticorresistente o de grado histológico elevado.
2. Prevención del rechazo agudo en el paciente de alto riesgo inmunológico, en el donante con criterios expandidos, en trasplante ABO incompatible y finalmente en el donante en asistolia.

Nota: Caso clínico de práctica clínica real, no publicado.