Fecha de publicación:
17 de diciembre de 2022
Tiempo de lectura:
08:59 MIN
Aprendizajes del caso clínico
Dr. Lluís Guirado Perich
Coordinador del proyecto In-Depth
En este último caso tenemos una indicación de Timoglobulina en un tipo de trasplante creciente en España. Se trata del trasplante renal a partir de donantes en asistolia. En los últimos años, la donación en asistolia ha aumentado considerablemente en nuestro país, consolidándose la de tipo III y experimentando un gran retroceso la de tipo II. La siguiente imagen nos muestra cómo la donación en asistolia tipo III se ha multiplicado por 5 respecto a los años anteriores.

Fuente: Donación en asistolia, España 2012-2021. Informe ONT 2021.
El porcentaje de donantes en asistolia tipo III que llega finalmente a ser donante real es muy similar al de los donantes en muerte encefálica y claramente superior al de los donantes en asistolia tipo II tal y como puede verse en la siguiente gráfica.

Fuente: Donación en asistolia, España 2012-2021. Informe ONT 2021.
Sabemos, por otro lado, que los donantes en asistolia presentan cifras muy elevadas de necrosis tubular aguda que oscilan entre el 60 y el 90% según las series. Este es el motivo por el cual, al igual que se describió en receptores de donantes con criterios expandidos, los receptores de donantes en asistolia podrían beneficiarse teóricamente de una introducción más tardía de los fármacos anticalcineurínicos, como tacrolimus, al objeto de disminuir la nefrotoxicidad inicial en un momento en que el injerto debe recuperarse de las importantes lesiones de isquemia reperfusión asociadas a la donación en asistolia.
En el caso que nos ocupa, el hecho de tratarse de un paciente altamente hipersensibilizado hace que tacrolimus se utilice desde el primer momento junto con Timoglobulina, ya que prima prevenir el rechazo agudo que disminuir la potencial nefrotoxicidad del mismo. Sin embargo, su introducción tardía en este tipo de donantes requeriría de una inducción potente, como la que facilita Timoglobulina, al objeto de aunar la prevención del rechazo agudo y la de la nefrotoxicidad por anticalcineurínicos.
Existen autores que han comparado rATG con basiliximab en receptores de donantes en asistolia, observando una mejor evolución de los injertos que fueron tratados inicialmente con rATG respecto a los que recibieron basiliximab (Favi et al, bibliografía recomendada). Asimismo, la dosis total de 4 mg/kg repartidos en tres dosis como detalla el Dr. Diekmann, es una práctica relativamente frecuente. En nuestro centro iniciamos tratamiento desde el día 0 con Timoglobulina 1’25 mg/kg/día, ajustando diariamente según recuento linfocitario y no sobrepasando la dosis acumulada de 4 mg/kg de peso del paciente. También desde el día 0, micofenolato y prednisona. Al día siguiente de la última dosis de Timoglobulina iniciamos inmunosupresión con tacrolimus.
En resumen, hemos visto en cinco casos clínicos distintos las utilidades más destacables de Timoglobulina en trasplante renal:
- Tratamiento del rechazo agudo corticorresistente o de grado histológico elevado.
- Prevención del rechazo agudo en el paciente de alto riesgo inmunológico, en el donante con criterios expandidos, en trasplante ABO incompatible y finalmente en el donante en asistolia.
Nota: Caso clínico de práctica clínica real, no publicado.
Dr. Lluís Guirado Perich
Coordinador del proyecto In-Depth
MAT-ES-2200162 V1 – Abril 2022
- Gill J, Rose C, Lesage J, Joffres Y, Gill J, O'Connor K. Use and Outcomes of Kidneys from Donation after Circulatory Death Donors in the United States. J Am Soc Nephrol. 2017 Dec;28(12):3647-3657. doi: 10.1681/ASN.2017030238. Epub 2017 Oct 5. PMID: 28982695; PMCID: PMC5698075.
- Mohty M, Bacigalupo A, Saliba F, Zuckermann A, Morelon E, Lebranchu Y. New directions for rabbit antithymocyte globulin (Thymoglobulin(®)) in solid organ transplants, stem cell transplants and autoimmunity. Drugs. 2014 Sep;74(14):1605-34. doi: 10.1007/s40265-014-0277-6. Erratum in: Drugs. 2014 Dec;74(18):2217. PMID: 25164240; PMCID: PMC4180909.
- Guirado L. Does Rabbit Antithymocyte Globulin (Thymoglobuline®) Have a Role in Avoiding Delayed Graft Function in the Modern Era of Kidney Transplantation? J Transplant. 2018 Jul 12;2018:4524837. doi: 10.1155/2018/4524837. PMID: 30112193; PMCID: PMC6077603.
- Favi E, Puliatti C, Iesari S, Monaco A, Ferraresso M, Cacciola R. Impact of Donor Age on Clinical Outcomes of Primary Single Kidney Transplantation From Maastricht Category-III Donors After Circulatory Death. Transplant Direct. 2018 Sep 21;4(10):e396. doi: 10.1097/TXD.0000000000000835. PMID: 30498772; PMCID: PMC6233668.
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Inmunosupresión en el trasplante renal
Inmunosupresión en el trasplante renal
El trasplante renal es un procedimiento quirúrgico que consiste en la sustitución de un riñón que no funciona adecuadamente, por un riñón funcional obtenido de un donante vivo o fallecido1,2.
La técnica ha mejorado progresivamente desde el primer trasplante renal exitoso en 1954, con la disminución de la incidencia del rechazo agudo y mejoras sustanciales en los resultados de supervivencia del injerto a corto plazo3,4. En comparación con la diálisis, el trasplante renal también conduce a una mejora en la supervivencia del paciente y en su calidad de vida, así como a una reducción de los costes sanitarios4.
Con el objetivo de prevenir el rechazo agudo comprobado por biopsia (RACB o BPAR en inglés), y prolongar la supervivencia del injerto, la terapia de inducción se utiliza para causar una profunda inmunosupresión en el período precoz tras el trasplante5. Sin embargo, para verdaderamente optimizar los resultados a largo plazo, se requiere una inmunosupresión individualizada, no solo basada en las características del donante, el receptor y el trasplante, sino también empleando distintos biomarcadores para evaluar la función inmune y la lesión del alógrafo, y utilizando nuevas combinaciones de inmunosupresores cuando sea necesario6.
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Asimismo, para mejorar la calidad de vida de los pacientes, Sanofi colabora con asociaciones de pacientes y sociedades científicas con el objetivo de poder aportar soluciones de valor.
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Por todo ello la misión de Sanofi se centra en identificar las necesidades de los pacientes y cumplir con sus expectativas de salud.
Referencias
- Watnick S, Dirkx T. Chronic kidney disease. In: Papadakis MA, McPhee SJ, Rabow MW, eds. Current Medical Diagnosis and Treatment. 52nd ed. New York, NY: McGraw-Hill Companies Inc; 2013:898-937.
- Kidney Transplant. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases website. https://www.niddk. nih.gov/health-information/kidney-disease/kidney-failure/kidney-transplant. Accesso 26 julio 2021.
- Garcia GG, Harden P, Chapman J; Steering Committee for the World Kidney Day 2012. The global role of kidney transplantation. Lancet. 2012;379(9820):e36-e38.
- Knoll G. Trends in kidney transplantation over the past decade. Drugs. 2008;68(suppl 1):3-10.
- Casale, J.P., Taber, D.J., Staino, C., Boyle, K., Covert, K., Pilch, N.A., Mardis, C., Meadows, H.B., Chavin, K.D., McGillicuddy, J.W., Baliga, P.K. and Fleming, J.N. (2017), Effectiveness of an Evidence-Based Induction Therapy Protocol Revision in Adult Kidney Transplant Recipients. Pharmacotherapy, 37: 692-699.
- Pilch, N.A., Bowman, L.J. and Taber, D.J. (2021), Immunosuppression trends in solid organ transplantation: The future of individualization, monitoring, and management. Pharmacotherapy, 41: 119-131.