Fecha de publicación:
16 de septiembre de 2022
Tiempo de lectura:
02:00 MIN
Aprendizajes del caso clínico
Dr. Lluís Guirado Perich
Coordinador del proyecto In-Depth
El interesante caso presentado por la Dra. Polanco hace hincapié en una de las principales indicaciones de Timoglobulina (rATG): la prevención del rechazo agudo en el paciente de alto riesgo inmunológico. En el caso descrito, se trata de un paciente con un cPRA muy elevado, sin embargo, también existen otras situaciones en que el paciente incrementa su riesgo de rechazo agudo y rATG está indicada para disminuirlo:
- Anticuerpos reactivos contra el panel (cPRA) superior al 20%
- Presencia de anticuerpos donante específicos (DSA)
- Importante incompatibilidad HLA entre donante y receptor
- Incompatibilidad de grupo sanguíneo
- Función retrasada del injerto
- Receptor de raza negra
- Isquemia fría superior a 24 horas
- Donante de edad avanzada para un receptor joven
En estos pacientes de alto riesgo inmunológico, rATG es más efectiva que basiliximab en la prevención del rechazo agudo, tanto a 1 como a 5 años de seguimiento, y ha sido demostrado en estudios multicéntricos randomizados, recomendados en la literatura adjunta. Asimismo, rATG se asoció con un menor desarrollo de DSAs y de rechazo agudo mediado por anticuerpos.
La dosis adecuada es diferente centro a centro. En el caso de la Dra. Polanco, se administró un total de 5 mg/kg de rATG, que coincide con la práctica habitual en la literatura y seguida por muchos centros trasplantadores. Se recomienda no exceder la dosis acumulada de 6 mg/kg y la mayoría de los centros suelen administrar entre 3-6 mg/kg. El intervalo de administración también varía. En ocasiones se infunde 1,5 mg/kg/día durante 3 días de forma fija y en otras se inicia a 1,25 mg/kg/día ajustando diariamente la dosis según el recuento linfocitario.
Una forma habitual de proceder es la siguiente:
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Dosis inicial intravenosa de 1-1,5 mg/kg en combinación con esteroides y antihistamínicos. Se puede administrar de forma intraoperatoria al paciente de alto riesgo inmunológico. No administrar si el paciente está hipotenso (tensión arterial sistólica<90 mmHg), los leucocitos son < 2000/microL o las plaquetas <75,000/microL.
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Posteriormente, se pueden administrar una o dos dosis más de rATG hasta un total de dos o tres dosis que no superen los 6 mg/kg acumulados. Si el recuento linfocitario o plaquetario están demasiado bajos, se debe disminuir o parar temporalmente la administración de rATG.
En mi centro, la Fundació Puigvert (Barcelona), el protocolo contempla una dosis inicial de 1,25 mg/kg de rATG con dosis posteriores ajustadas según el recuento diario de linfocitos: se aumenta en 25 mg si el recuento es > 250/mm3, se mantiene en 1,25 mg/kg si el recuento es de 100 a 250/mm3 y se reduce en 25 mg si el recuento es <100 mm3. La dosis total máxima es de 6 mg/kg (rATG no se continúa más allá del día 7) y tacrolimus + micofenolato se inicia el día del trasplante antes de la cirugía. Como alternativa, la dosis de rATG se puede ajustar para mantener el recuento de CD2/CD3 en el rango de 10 a 20/mm3.
En resumen, rATG es una opción de primera línea en la prevención del rechazo agudo del paciente de alto riesgo inmunológico.
MAT-ES-2200412 V1 – Febrero 2022
Dr. Lluís Guirado Perich
Coordinador del proyecto In-Depth
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Rabbit Antithymocyte Globulin (Thymoglobulin®). A Review of its Use in the Prevention and Treatment of Acute Renal Allograft Rejection. Emma D. Deeks . Drugs volume 69, pages1483–1512 (2009)
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Brennan DC, Schnitzler MA. Long-term results of rabbit antithymocyte globulin and basiliximab induction. N Engl J Med 2008; 359:1736. • Brennan DC, Daller JA, Lake KD, et al. Rabbit antithymocyte globulin versus basiliximab in renal transplantation. N Engl J Med 2006; 355:1967.
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Hill P, Cross NB, Barnett AN, et al. Polyclonal and monoclonal antibodies for induction therapy in kidney transplant recipients. Cochrane Database Syst Rev 2017; 1:CD004759.
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Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Transplant Work Group. KDIGO clinical practice guideline for the care of kidney transplant recipients. Am J Transplant 2009; 9 Suppl 3:S1.
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Goggins WC, Pascual MA, Powelson JA, et al. A prospective, randomized, clinical trial of intraoperative versus postoperative Thymoglobulin in adult cadaveric renal transplant recipients. Transplantation 2003; 76:798.
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Gurk-Turner C, Airee R, Philosophe B, et al. Thymoglobulin dose optimization for induction therapy in high risk kidney transplant recipients. Transplantation 2008; 85:1425.
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Inmunosupresión en el trasplante renal
Inmunosupresión en el trasplante renal
El trasplante renal es un procedimiento quirúrgico que consiste en la sustitución de un riñón que no funciona adecuadamente, por un riñón funcional obtenido de un donante vivo o fallecido1,2.
La técnica ha mejorado progresivamente desde el primer trasplante renal exitoso en 1954, con la disminución de la incidencia del rechazo agudo y mejoras sustanciales en los resultados de supervivencia del injerto a corto plazo3,4. En comparación con la diálisis, el trasplante renal también conduce a una mejora en la supervivencia del paciente y en su calidad de vida, así como a una reducción de los costes sanitarios4.
Con el objetivo de prevenir el rechazo agudo comprobado por biopsia (RACB o BPAR en inglés), y prolongar la supervivencia del injerto, la terapia de inducción se utiliza para causar una profunda inmunosupresión en el período precoz tras el trasplante5. Sin embargo, para verdaderamente optimizar los resultados a largo plazo, se requiere una inmunosupresión individualizada, no solo basada en las características del donante, el receptor y el trasplante, sino también empleando distintos biomarcadores para evaluar la función inmune y la lesión del alógrafo, y utilizando nuevas combinaciones de inmunosupresores cuando sea necesario6.
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Por todo ello la misión de Sanofi se centra en identificar las necesidades de los pacientes y cumplir con sus expectativas de salud.
Referencias
- Watnick S, Dirkx T. Chronic kidney disease. In: Papadakis MA, McPhee SJ, Rabow MW, eds. Current Medical Diagnosis and Treatment. 52nd ed. New York, NY: McGraw-Hill Companies Inc; 2013:898-937.
- Kidney Transplant. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases website. https://www.niddk. nih.gov/health-information/kidney-disease/kidney-failure/kidney-transplant. Accesso 26 julio 2021.
- Garcia GG, Harden P, Chapman J; Steering Committee for the World Kidney Day 2012. The global role of kidney transplantation. Lancet. 2012;379(9820):e36-e38.
- Knoll G. Trends in kidney transplantation over the past decade. Drugs. 2008;68(suppl 1):3-10.
- Casale, J.P., Taber, D.J., Staino, C., Boyle, K., Covert, K., Pilch, N.A., Mardis, C., Meadows, H.B., Chavin, K.D., McGillicuddy, J.W., Baliga, P.K. and Fleming, J.N. (2017), Effectiveness of an Evidence-Based Induction Therapy Protocol Revision in Adult Kidney Transplant Recipients. Pharmacotherapy, 37: 692-699.
- Pilch, N.A., Bowman, L.J. and Taber, D.J. (2021), Immunosuppression trends in solid organ transplantation: The future of individualization, monitoring, and management. Pharmacotherapy, 41: 119-131.