En esta sesión de ESOT 2021, se destacó la necesidad de aumentar la supervivencia del injerto en los pacientes que reciben un trasplante renal mediante la optimización de la extracción de órganos, una estrategia terapéutica óptima y el seguimiento y la atención después del trasplante.

• A pesar de que el trasplante renal (TxR) es el mejor tratamiento para los pacientes con insuficiencia renal crónica, todavía no es factible en muchos pacientes.

• Debido al excesivo aumento de la demanda y la larga lista de espera, solo un tercio de los pacientes aptos en EE. UU. y la mitad de los de la UE recibieron un TxR, según el informe de 2019.

• Más del 20 % de los pacientes necesitan someterse a otro trasplante por distintos motivos, que incluyen nefropatía crónica del injerto renal (NCI), rechazo agudo y otras complicaciones.

• Debido a la mayor prevalencia de fallo del injerto, los pacientes que requieren un re-trasplante aumentan la lista de espera.

• Mejorar el tratamiento y la atención antes y después del trasplante puede ayudar a prolongar la supervivencia del injerto y a reducir así la necesidad de diálisis y de repetir el trasplante.

Se considera que el TxR es el mejor tratamiento para los pacientes con insuficiencia renal crónica; no obstante, la lista de espera sigue siendo superior al número de trasplantes. Según un informe de 2019, solo un tercio (39.718/112.568) de los pacientes en los EE. UU. que estaban en la lista de espera recibieron un TxR. En Europa, aproximadamente la mitad (21.235/42.488) de los pacientes en lista de espera recibieron un TxR. Además, debido al fallo del injerto, cada año, cerca del 20 % de los pacientes vuelven al urólogo y deben someterse a otro trasplante, por lo que la lista de espera aumenta.

Según el informe ANZDATA de 2019:

• El fallecimiento con un injerto funcional es la principal causa de pérdida del injerto, sobre todo debido a una neoplasia maligna, y en segundo lugar, de ECVs e infecciones.

• Cerca del 30 % de los pacientes con TxR visita al urólogo por NCI, mientras que solo el 2,8 % lo hace por un rechazo agudo.

• Otros de los motivos de pérdida del injerto son: rechazo hiperagudo (0,1 %), vascular (2,0 %), razones técnicas (0,8 %), glomerulonefritis (3,2 %), incumplimientos (2,0 %), otros (7,7 %) y no presentados (4,1 %)

El informe del ANZDATA mostró que el rechazo agudo tiene un impacto significativo en el resultado a largo plazo de los TxR:

• Probabilidades de rechazo del injerto: Altas con rechazo agudo (CRI = 1,85) y NCI (CRI = 1,39)

• Los TxR con un rechazo agudo precoz tienen un mayor riesgo de fallecimiento por ECV, cáncer -probablemente provocado por inmunosupresores-, o fallo del injerto debido a la NCI y causas sociales.

El tratamiento inmunosupresor no ha cambiado de forma significativa durante la última década. La mayoría de los TxR reciben CNI, corticoesteroides y ácido micofenolato, mientras que solo el 35 % de los TxR reciben tratamiento sin esteroides. No obstante, el uso de la terapia de inducción ha aumentado en los últimos 10 años, principalmente debido a que los pacientes trasplantados están hiperinmunizados.

Los resultados con las tendencias terapéuticas actuales son buenos. Según el informe anual OPTN/SRTR 2021, la supervivencia global del paciente al año supera el 90-95 %, y disminuye de forma gradual durante los años posteriores al trasplante y con la edad. En pacientes ≥65 años, la supervivencia notificada a los 5 años es de aproximadamente el 75 %, y los resultados de supervivencia son similares en pacientes que reciben órganos de donantes fallecidos o vivos.

Los desafíos a los que hay que hacer frente durante el seguimiento después del trasplante incluyen el tratamiento de referencia y el control del trasplante.

Por lo general, se realiza un control terapéutico de fármacos para evaluar el nivel de inmunosupresión en la mayoría de los pacientes. Para el control, los pacientes se suelen someter a pruebas de detección de BKV, CMV, VEB y algunos de DSA, mientras que solo unos pocos especialistas llevan a cabo biopsias de vigilancia.

Las biopsias de seguimiento son muy interesantes ya que podrían mejorar el resultado a largo plazo. Sin embargo, su aplicabilidad en la práctica habitual es discutible debido a la preferencia del paciente, el mayor coste y el mayor riesgo de morbilidad. En una encuesta realizada por UNOS en los centros de trasplantes clínicos de EE. UU. para recoger opiniones sobre las biopsias de seguimiento, el 55 % no respondió y se asumió que no estaba a favor de las biopsias y, del 45 % de los encuestados, la mayor parte (62 %) de los centros no realizaba biopsias, el 21 % las hizo en pacientes concretos de TxR y el 17 % las hizo en todos los TxR. Por otro lado, una encuesta a nivel nacional realizada en Francia reveló que el 48,6 % de las unidades de nefrología realizan biopsias de seguimiento.

Las directrices actuales aconsejan biopsias de seguimiento en situaciones como:

• Pacientes con FRI, por su mayor riesgo de rechazo agudo y, por lo tanto, de fallo del injerto. En pacientes de diálisis, la biopsia debe hacerse cada 7-10 días para diagnosticar el rechazo agudo.

• En pacientes con DSA, por su elevada incidencia de rechazo subclínico pese al tratamiento de desensibilización.

Aunque los biomarcadores son una alternativa fascinante para el seguimiento posterior al trasplante, existe una necesidad de normalización y validación en la práctica clínica.