En esta sesión se trató el tratamiento de inducción con ATG para reducir la tasa de rechazo agudo y aumentar la supervivencia del injerto en el trasplante renal.

• En esta sesión, el profesor David-Neto destacó que la ATG es necesaria para disminuir la incidencia de los episodios de rechazo agudo mediado por células T y los rechazos mediados por anticuerpos entre los pacientes de alto riesgo (por ejemplo, los pacientes sensibilizados al HLA).

• Hay características en el periodo inmediato al trasplante que constituyen la base para una fuerte inmunosupresión.
  • El daño endotelial, la activación del complemento, la isquemia y reperfusión y la herida quirúrgica influyen en la intensidad de la respuesta inmunitaria.
  • Las quimiocinas del endotelio y el parénquima dañados atraen a las células efectoras a los órganos.
  • Durante el período inmediatamente posterior al trasplante, el fármaco inmunosupresor administrado por vía oral no alcanzaría el nivel terapéutico del fármaco
    • Por ello, más del 90% de los centros de trasplante estadounidenses y muchos otros centros de todo el mundo utilizan la terapia de inducción (Lentine KL, et al. [2022]).

• La ATG contiene una mezcla de múltiples anticuerpos con diversas especificidades, que interactúan con antígenos de inmunorrespuesta, moléculas de adhesión, moléculas de tráfico celular y una variedad de otras moléculas, que están implicadas en esta vía heterogénea.

• La ATG actúa como un rápido agente de depleción de células T principalmente a través de la lisis dependiente del complemento en el compartimento sanguíneo y a través de la muerte de células apoptóticas en los tejidos linfoides.

• Aunque el principal efecto inmunosupresor es la depleción de células T, también se sabe que la ATG modula los marcadores de la superficie celular, incluidas las integrinas y las moléculas de adhesión intercelular, que facilitan la adhesión de los leucocitos al endotelio.

• Inmunosupresión inicial: Recomienda el inicio de la terapia combinada de IS antes, o en el momento del trasplante (R 1.1 [1A^*]), excepto quizás para el trasplante entre gemelos idénticos.
• Terapia de inducción:
  • Recomienda un agente biológico como parte del tratamiento IS inicial (R 1.2 [1A])
  • Destinado a mejorar la eficacia de la inmunosupresión por:

    • Reducir del rechazo agudo, o

    • Permitir una reducción de otros componentes del tratamiento, como los ICN o corticosteroides

      • Terapia de inducción de primera línea: Se recomienda utilizar un IL2-RA (R 1.2.1 [1B])

      • Terapia de inducción para el alto riesgo inmunológico: Se recomienda el uso de un agente depletor de linfocitos (R 1.2.2 [2B^†])

   

  Estudios que apoyan esta recomendación:

  • Un estudio prospectivo (Brennan DC, et al. [2006]) de pacientes con un PRA de aproximadamente el 6% antes del trasplante y un PRA máximo de alrededor del 14% fue aleatorizado a timoglobulina o basiliximab.

    • Criterios de valoración de la eficacia y la seguridad tras 12 meses de trasplante:

      • En comparación con el brazo de basiliximab, el brazo de ATG tuvo alrededor de un 10% y un 7% menos de rechazos agudos probados por biopsia (P = 0,02) y tratados con anticuerpos (P = 0,005), respectivamente

      • Sin embargo, el grupo de ATG frente al de basiliximab tuvo mayor incidencia de leucopenia (33,3% frente a 14,6%; P <0,001), infecciones bacterianas y víricas (distintas del CMV; 21,3% frente a 11,7%; P = 0,04)

    • A los 5 años de seguimiento, se evaluaron los resultados de alrededor del 90% de la población del estudio (Brennan DC, et al. [2008]):

      • Los pacientes del grupo de ATG siguieron mostrando una menor incidencia de rechazo agudo (15% frente al 27%; P = 0,03) y de rechazos agudos tratados con anticuerpos (3% frente al 12%; P = 0,05)

      • No se encontraron diferencias en cuanto al cáncer (2% en ambos brazos; P = 1,0), la enfermedad linfoproliferativa post-trasplante (1% vs 0%; P = 0,49), la supervivencia del injerto (69% vs 63%; P = 0,36) y la supervivencia del paciente (76% vs 80%; P = 0,59)

  • Un estudio prospectivo (Hellemans R, et al. [2015]) en el que se comparó la ATG con el daclizumab (actualmente no comercializado) con un PRA superior al 70% mostró un semibeneficio con la ATG en la disminución de los rechazos agudos probados por biopsia.

  • La experiencia del ponente con la ATG en los últimos 5 años:

    • Un total de 288 pacientes fueron sometidos a un trasplante de riñón. Todos los pacientes recibieron tacrolimus/MPA/prednisona

    • De 288 pacientes, 50 estaban vivos y 238 habían fallecido

    • La tasa de rechazo agudo en el primer mes (media de PRA clase I: 24 ± 35% y clase II: 19 ± 35%) fue: 11,7% con ATG (n = 22/187), 27% con basiliximab (n = 6/22) y 24% con la combinación de ATG + IGIV (n = 10/41)

  ^*Nivel:1 (recomendado por las guías), y calidad de la evidencia: A (alto); ^†Nivel: 2 (sugerido por las guías), y calidad de la evidencia B (moderada).