Esta encuesta realizada en la web de United Network for Organ Sharing (UNOS) en EE. UU. constató la diversidad de prácticas en el diagnóstico y en el tratamiento del rechazo tras el trasplante renal.
Mensaje clave
La encuesta de UNOS reveló que,
- La incidencia que se notificó con mayor frecuencia de rechazo mediado por linfocitos T (TCMR) frente a rechazo mediado por anticuerpos (ABMR) fue del 5% al <11% frente al <5%.
- La mayoría de los centros basaban el diagnóstico de TCMR y ABMR en una biopsia por indicación, mientras que la función renal y una biopsia de seguimiento fueron las modalidades utilizadas con más frecuencia para evaluar la resolución del rechazo.
- Los principales tratamientos para el TCMR temprano y el TCMR subclínico fueron los corticoides intravenosos (i.v.) u orales.
- El uso de bortezomib aumentó de ABMR C4D- (16%) a ABMR C4D+ (25%) a ABMR recurrente (46%) (P < 0,001); el uso de eculizumab se multiplicó por 5 (22%) para ABMR recurrente frente al 3% para ABMR C4D- y 6% para ABMR C4D+ (P = 0,002).
Por qué es importante
- Actualmente, no existen prácticas de referencia bien definidas para el tratamiento de los distintos tipos y grados de rechazo tras un trasplante de riñón.
- Así, pues, resulta urgente evaluar los aspectos en los que los profesionales clínicos están de acuerdo y determinar las diferencias en el manejo entre los diferentes centros de trasplantes.
Diseño del estudio
- Se distribuyó una encuesta basada a cirujanos y nefrólogos (n = 235 cada uno) en 235 centros de trasplantes renales en los EE. UU. (31 de octubre de 2017-30 de noviembre de 2017).
- Si respondieron tanto el nefrólogo como el cirujano de un centro en concreto, solo se incluyeron las respuestas del nefrólogo.
Resultados clave
- En total, la tasa de respuesta fue del 37% (104 respuestas de 88/235 centros de trasplantes renales [cirujanos frente a nefrólogos: 38% frente a 61%]).
- Inmunosupresión (IS) basal y de mantenimiento:
- IS de inducción: 84% frente a 52% frente a 24% de los centros utilizaban Timoglobulina, basiliximab o alemtuzumab para la inducción.
- IS de mantenimiento: 93% y 67% de los centros utilizaron un inhibidor de calineurina y belatacept (66% frente a 1%: seleccionados frente a todos los casos), respectivamente. El micofenolato mofetilo/Myfortic (100%) fue el único antimetabolito utilizado.
- Tasas de TCMR: el 57% notificó que la incidencia más probable de TCMR durante el primer año era de entre el 5% y <11%; centros de mayor o menor volumen notificaron una respuesta similar (P de ji cuadrado = 0,20).
- Tasas de ABMR: la incidencia notificada con más frecuencia de ABMR en el primer año fue <5% (51% de los centros).
- El 58% frente al 41% de los centros menores y el 41% frente al 44% de los centros más grandes notificaron una incidencia de ABMR de <5% frente a 5% a <11%; no hubo diferencias estadísticas en la incidencia de ABMR en función del tamaño del centro (P = 0,41).
- Diagnóstico del rechazo: Para el diagnóstico del TCMR (n = 87 encuestados), se utilizó biopsia por indicación en el 100%, biopsia de protocolo en el 28%, biomarcadores séricos en el 2% de los centros; ningún centro utilizó citocinas urinarias ni perfil de expresión génica. Para el diagnóstico del ABMR, se utilizó una biopsia por indicación en el 99%, una biopsia por protocolo en el 34%, DSA en el 72%, DSA C1q positivo en el 21%; ninguno utilizó el perfil de expresión génica (ENDATS).
- Tratamiento del TCMR según el grado Banff: para el TCMR clínico, el 65% frente al 41% de los centros (n = 86) utilizaron corticoides i.v. frente a orales; el 19% no trataron el TCMR clínico borderline.
- Tratamiento del TCMR 1A: corticoides i.v. (91%), corticoides orales (21%), Timoglobulina (13%); tratamiento de TCMR 1B: corticoides i.v. (71%) y Timoglobulina (62%); tratamiento de TCMR 2A o superior: Timoglobulina (98%)
- En los centros que realizaron biopsias de protocolo (n = 36), el TCMR subclínico borderline se trató con: corticoides i.v./orales (50%/33%), aumento de IS basal (36%) o sin tratamiento (22%).
- Tratamiento del TCMR 1A subclínico frente al 1B: realizado en todos los centros con corticoides i.v. (83% frente a 81%) o Timoglobulina (8% frente a 33%)
- Tratamiento del ABMR: los tratamientos más frecuentes para ABMR C4D+ fueron IVIG/recambios plasmáticos (RP)/rituximab (67%) e IVIG/RP (54%; n = 87 centros)
- Para el tratamiento del ABMR C4D-, el uso de IVIG/RP fue mayor (54%) que el uso de IVIG/RP/rituximab (48%).
- El tratamiento con IVIG/RP/rituximab fue el más utilizado para el ABMR recurrente (76%).
- Determinar la resolución del rechazo: para garantizar la resolución del TCMR frente al ABMR, se utilizaron la función renal (94% frente a 90%), la biopsia de seguimiento (40% frente a 54%), los biomarcadores séricos o urinarios (9% frente a 31%) y el perfil de expresión génica (micromatrices) (3% frente a 3%).
- Uso de nuevos tratamientos posrechazo: el 6% de los centros utilizaron moduladores inmunitarios para el tratamiento del rechazo y el 8% utilizaron tratamientos no aprobados para mantener la IS.
Limitaciones
- La tasa de respuesta de ~37% podría reducir la validez del estudio; podría haber un sesgo de respuesta debido a la participación voluntaria.
- El cuestionario no diferenció explícitamente entre TCMR o ABMR agudo y crónico, y las respuestas al tratamiento podrían ser diferentes según el tipo.
- La encuesta no determinó la repetición de la clasificación de Banff utilizada por los encuestados, lo cual podría afectar a la incidencia de ciertos tipos de rechazos.
- En la encuesta no se incluyó el uso de avances recientes.
Bibliografía
Sood P, Cherikh WS, Toll AE, Mehta RB, Hariharan S. Kidney allograft rejection: Diagnosis and treatment practices in USA- A UNOS survey. Clin Transplant. 2021:e14225. doi: 10.1111/ctr.14225. Epub ahead of print. PMID: 33455009.
MAT-ES-2103787 V1 – Noviembre 2021
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Inmunosupresión en el trasplante renal
Inmunosupresión en el trasplante renal
El trasplante renal es un procedimiento quirúrgico que consiste en la sustitución de un riñón que no funciona adecuadamente, por un riñón funcional obtenido de un donante vivo o fallecido1,2.
La técnica ha mejorado progresivamente desde el primer trasplante renal exitoso en 1954, con la disminución de la incidencia del rechazo agudo y mejoras sustanciales en los resultados de supervivencia del injerto a corto plazo3,4. En comparación con la diálisis, el trasplante renal también conduce a una mejora en la supervivencia del paciente y en su calidad de vida, así como a una reducción de los costes sanitarios4.
Con el objetivo de prevenir el rechazo agudo comprobado por biopsia (RACB o BPAR en inglés), y prolongar la supervivencia del injerto, la terapia de inducción se utiliza para causar una profunda inmunosupresión en el período precoz tras el trasplante5. Sin embargo, para verdaderamente optimizar los resultados a largo plazo, se requiere una inmunosupresión individualizada, no solo basada en las características del donante, el receptor y el trasplante, sino también empleando distintos biomarcadores para evaluar la función inmune y la lesión del alógrafo, y utilizando nuevas combinaciones de inmunosupresores cuando sea necesario6.
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Referencias
- Watnick S, Dirkx T. Chronic kidney disease. In: Papadakis MA, McPhee SJ, Rabow MW, eds. Current Medical Diagnosis and Treatment. 52nd ed. New York, NY: McGraw-Hill Companies Inc; 2013:898-937.
- Kidney Transplant. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases website. https://www.niddk. nih.gov/health-information/kidney-disease/kidney-failure/kidney-transplant. Accesso 26 julio 2021.
- Garcia GG, Harden P, Chapman J; Steering Committee for the World Kidney Day 2012. The global role of kidney transplantation. Lancet. 2012;379(9820):e36-e38.
- Knoll G. Trends in kidney transplantation over the past decade. Drugs. 2008;68(suppl 1):3-10.
- Casale, J.P., Taber, D.J., Staino, C., Boyle, K., Covert, K., Pilch, N.A., Mardis, C., Meadows, H.B., Chavin, K.D., McGillicuddy, J.W., Baliga, P.K. and Fleming, J.N. (2017), Effectiveness of an Evidence-Based Induction Therapy Protocol Revision in Adult Kidney Transplant Recipients. Pharmacotherapy, 37: 692-699.
- Pilch, N.A., Bowman, L.J. and Taber, D.J. (2021), Immunosuppression trends in solid organ transplantation: The future of individualization, monitoring, and management. Pharmacotherapy, 41: 119-131.