Inflamación Tipo 2 y el Nuevo Paradigma en el Manejo de la RSCcPN: SEORL-2021

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Desde que se identificara en los años 90 la activación de los eosinófilos en los pólipos nasales, la implicación de la inflamación de tipo 2 en la RSCcPN ha cambiado el diagnóstico y tratamiento de estos pacientes (Stoop, 1993; Bachert 2001; Van Brugene, 2008; Mjösberg, 2011; Fokkens, 2012; Orlandi, 2016; Fokkens, 2019; Fokkens, 2020).

La respuesta inmunitaria de tipo 2 depende de células tanto del sistema inmunitario adaptativo como del innato. Estas liberan una gran diversidad de citocinas y activan mastocitos celulares, basófilos y eosinófilos, que a su vez producen un gran número de mediadores inflamatorios, proteínas citotóxicas y sustancias inductoras de anafilaxis (Annunziato, 2015; Palomares, 2017; Rerknimitr, 2017). La inflamación sistémica de tipo 2 es una característica común a numerosas enfermedades inflamatorias en distintos tejidos como el tracto respiratorio superior, el tracto respiratorio inferior o la piel (Gandhi, 2016; Carr, 2011; Tworek, 2017; Maurer, 2018).

La inflamación de tipo 2 subyacente a la RSCcPN conlleva una serie de características fisiopatológicas como son la alteración de la barrera epitelial (Soyka, 2012; Wise, 2014; Gandhi, 2016; Ramanathan, 2008; Jigo, 2016; Takabayashi, 2013; Schleimer, 2017), la eosinofilia (Stevens, 2015) (componente de la inflamación de tipo 2) (Gandhi, 2016; Yamada, 2019) y la producción de IgE (Van Zele, 2006; Gandhi, 2016; Platts-Mills, 2001) (Figura 1).

Las citocinas de tipo 2 tienen funciones únicas y superpuestas en la fisiopatología característica de la RSCcPN1^1-4

Figura 1. Papel de las citocinas de tipo 2 en la RSCcPN

Una vez se diagnostica, resulta obligado clasificar y caracterizar la poliposis nasal (Scadding, 2011; Krouse, 2010; Bachert, 2016; Fokkens, 2007; Hopkins, 2009; Fokkens, 2012).

La RSCcPN representa una elevada carga clínica (Chung, 2015; Pugin, 2019; Vennik, 2019; Schlosser, 2017) y es frecuente que se asocie otras enfermedades inflamatorias tipo 2, especialmente al asma y la exacerbación por el uso de aspirina o AINE (EREA/ERE-AINE), aunque también a la rinitis alérgica (Khan, 2019).

El primer escalón de tratamiento de la RSCcPN son los corticosteroides y los lavados intranasales, que en caso de empeoramiento dan paso a los corticosteroides sistémicos. Estos son cada vez más cuestionados por los efectos adversos de su uso a corto y largo plazo. En caso de que los síntomas no mejoren, el siguiente escalón terapéutico es la cirugía, tras la cual vuelve a instaurarse el tratamiento médico apropiado (Fokkens, 2012; Fokkens, 2019; Orlandi, 2016; Hox, 2015).

Sobre la cirugía, se sabe que, cuanto más amplia es la resección, más tarda en aparecer la recidiva, y que a mayor inflamación de tipo 2 y más comorbilidades, más probable es que el paciente presente una recurrencia (Figura 2) (Bassiouni, 2013; Stevens, 2017; Marcus, 2008; Ponte, 2008; Price, 2015; Narala, 2017; Radenne, 1999). Tras cirugía, los pólipos recidivan hasta en un 80% de los pacientes (Zhang, 2020).

Recurrencia de los pólipos nasales y aumento de la necesidad de cirugía en presencia de enfermedades inflamatorias coexistentes de tipo 2

Figura 2. Recurrencia y necesidad de cirugía en presencia de comorbilidad de tipo 2 en la RSCcPN

El conocimiento científico sobre la RSCcPN ha experimentado grandes avances en los últimos años. Más que hablar de RSC con o sin pólipos, ya se está hablando de “RSC con inflamación de tipo 2”. Y es necesario centrarse en identificar este tipo de inflamación, especialmente en los pacientes que no presentan comorbilidades.

Actualmente se encuentran en desarrollo distintos agentes biológicos dirigidos contra la inflamación de tipo 2 para el tratamiento de la RSCcPN grave (Figura 3).

Agentes biológicos dirigidos contra la inflamación tipo 2 en desarrollo para el tratamiento de la RSCcPN grave

Figura 3. Fármacos biológicos en desarrollo frente a la inflamación de tipo 2 en la RSCcPN

Las guías EUFOREA 2019/EPOS 2020 señalan, como indicaciones para el tratamiento biológico en pacientes con RSCcPN, la presencia de signos de inflamación de tipo 2 (Figura 4) (Fokkens, 2019; Fokkens, 2019). Además, establecen la pérdida de olfato como un marcador clínico importante, y la calidad de vida como un aspecto fundamental a tener en cuenta (Fokkens, 2019; Fokkens, 2020).

EUFOREA 2019/EPOS 2020: Inflamación de tipo 2 y agentes biológicos dirigidos al tipo 2 en la RSCcPN¹

Figura 4. Indicaciones para el tratamiento biológico en RSCcPN según las guías EUFOREA 2019/EPOS 2020

En las guías EPOS 2020 también se definen criterios de respuesta a una terapia biológica, como la reducción del tamaño de los pólipos, la menor necesidad de corticoides sistémicos, la mejora de la calidad de vida y del sentido del olfato, o el menor impacto de las comorbilidades (Fokkens, 2020).

Finalmente, cabe destacar cuál sería el enfoque óptimo para tratar la RSCcPN. Siempre partiendo de los conocimientos de la ciencia básica, hay que trabajar de forma multidisciplinar y aprender de los que han avanzado en este sentido, como son los neumólogos. Estrategias como disponer de armas de diagnóstico y tratamiento que permitan realizar un tratamiento precoz, el uso de fármacos más específicos y rápidos, la realización de estudios de susceptibilidad genética y similitud antigénica, o de endotipado, pueden mejorar el manejo de la RSCcPN y, por ende, la calidad de vida de los pacientes.

Bibliografía

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MAT-ES-2103963 V1 Noviembre 2021