Figura 1. Funcionamiento del plerixafor.

Las células progenitoras hematopoyéticas (PH) se unen a las células del estroma en la médula ósea, mediante una unión entre el receptor de la quimiocina 4 (CXCR4) del PH y la quimiocina del factor derivado de las células del estroma 1 (SDF1/CXCL12) de la célula del estroma. Si las células están unidas a las células del estroma, no salen a la sangre periférica. Al añadir plerixafor, esta molécula se une reversiblemente al receptor CXCR4 del PH, impidiendo su unión a la célula del estroma medular, por lo que salen a la sangre periférica, donde lo podemos recoger mediante aféresis. Plerixafor provoca que haya hasta 4-5 veces mayor cantidad de PH en sangre periférica, por lo que podemos recoger mayor cantidad de PH por aféresis. 

SDF1/CXCL12:  A la quimiocina del factor derivado de las células del estroma 1 (SDF1) también se le denomina CXCL12 (quimiocina CXC 12). 

Diversos ensayos clínicos demostraron que añadir plerixafor al G-CSF lograba que los pacientes con mieloma múltiple (MM) y linfomas^8,9 necesitasen menos aféresis, recogiéndose mayor cantidad de PH^10,11. 

En 2008, la Food and Drug Administration (FDA) aprobó el uso de plerixafor en combinación con G-CSF para la movilización de PH en sangre periférica para pacientes con MM y linfoma que van a someterse a un trasplante autólogo¹² (Figura 2).

Figura 2. Evolución histórica del plerixafor.

CD34+: Progenitores hematopoyéticos CD34 positivo; CUP: programa de uso compasivo; EMEA: Agencia Europea del Medicamento; FDA: Food and Drug Administration; G-CSF: factor estimulante de colonias de granulocitos; LNH: linfoma no hodgkin; MM: mieloma múltiple; PH: progenitores hematopoyéticos; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana

A partir de mayo de 2008, en Europa, se podía solicitar el uso de plerixafor dentro del programa de uso compasivo (CUP, Compassionate Use Program), para pacientes con MM o linfoma no hodgkiniano (LNH) en los que no se había logrado suficiente cantidad de PH en una primera movilización. Esto no se había estudiado en los ensayos previos¹⁶. 

Aproximadamente, 600 pacientes europeos, que cumplían los criterios de inclusión y de exclusión (Tabla 1), se aprovecharon del uso compasivo desde mayo de 2008 hasta su aprobación y comercialización en agosto de 2009¹⁴ (Tabla 2).

Tabla 1. Criterios de inclusión y exclusión del programa CUP europeo

ALT: alaninatransaminasa; ANC: recuento absoluto de neutrófilos;AST: aspartatotransaminasa; CD34+: progenitores hematopoyéticos CD34 positivo; ECOG: clasificación de estadio funcional en pacientes oncológicos del Grupo Oncológico Cooperativo del Este; EH: Enfermedad de Hodgkin; LNH: linfoma no Hodgkin; MM: mieloma múltiple; SMD: síndrome mielodisplásico; TAPH: trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

Tabla 2. Comparativa de los programas de uso compasivo europeos¹⁴

EH: Enfermedad de Hodgkin; LNH: linfoma no hodgkin; MM: mieloma múltiple; Neu: Neutrófilos; Plqt; plaquetas; TAPH: trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos.

La tasa de éxito de estos pacientes, que eran malos movilizadores, estaba entre el 63-75%¹⁴, pero existían diferencias según la patología, siendo menos eficiente en pacientes con LNH (60%) que en pacientes con MM (71,4%) o linfoma de Hodgkin (LH) (76,5%)¹⁴.  

¿Por qué esperar a que el paciente recaiga para usar el plerixafor? ¿Por qué no usarlo antes, si lo va a necesitar más tarde? Esta estrategia se la denominó uso preemptivo¹⁶ o just in time. Se intentaba identificar a los pacientes pobres movilizadores, con el objetivo de evitar removilizaciones. 

Si tras 4-5 días de movilización, la cantidad de PH CD34+ (cúmulo de diferenciación 34 positivo) circulantes son inferiores a 10-20 CD34+/ µL, se recomienda poner una dosis de plerixafor esa misma tarde/noche, y al día siguiente, comenzar las aféresis. Esta estrategia ha permitido que el número de fracasos sea <10%¹⁵.

Son ya muchos los pacientes a los que se les ha realizado un TAPH tras recibir plerixafor. Aunque el producto tenga una composición diferente que con otras estrategias de movilización²¹, se ha visto que la recuperación del injerto es similar a otras estrategias²².

Al principio, únicamente la indicación era para removilizaciones de pacientes malos movilizadores. Ahora es una estrategia “preemptiva”, intentando evitar las removilizaciones. 

Se ha utilizado el plerixafor en pacientes con VIH²³, en los que tienen elevado peso²⁴ y en aquellos con afectación de la función renal²⁵, que eran algunos de los criterios de exclusión del CUP. 

En los pacientes en los que no se puede usar es en los que tienen leucemia, porque plerixafor moviliza a las células leucémicas, motivo por lo que se usa en el tratamiento, ya que aumenta la sensibilidad de dichas células a la quimioterapia²⁶.

El plerixafor ha sido un gran descubrimiento que ha permitido realizar el TAPH a la mayoría de los pacientes, evitando removilizaciones y retrasos en el tratamiento. 

Es un fármaco fácil de usar, sin apenas efectos secundarios, excepto episodios de diarrea autolimitados. Su mayor dificultad es la necesidad de ponerlo entre 6-11 horas antes de la aféresis, lo que obliga a pincharse durante la noche, aunque podemos encontrar publicaciones con diferentes horarios de administración^27-29. 

Si se demostrara que la diferente composición del injerto^21,30, con mayor cantidad de PH y otras células, mejoran los resultados, podría justificar, aún más si cabe³⁰, el precio elevado que se paga por cada dosis.