Esta revisión analiza los resultados del trasplante haploidéntico de progenitores hematopoyéticos (haplo-TPH) en pacientes con anemia aplásica grave (AAG) con enfermedad de injerto contra huésped (EICH) intensiva y se centra en los avances actuales y los resultados optimizados con modificaciones constantes.

• Para tratar la AAG, el factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) y el haplo-TPH basado en globulina antitimocítica (ATG) pueden alcanzar resultados de supervivencia comparables a los del TPH de donante emparentado compatible tanto en cohortes de rescate como en cohortes iniciales.

• En el protocolo de ciclofosfamida postrasplante (CyPT), los resultados del injerto podrían mejorarse usando un acondicionamiento aumentado.

• Se debe considerar el estatus social y la calidad de vida en las personas que han padecido AAS a largo plazo.

• Las pautas de acondicionamiento se deben optimizar y personalizar en función de la fuente del injerto, el donante haploidéntico y una estratificación de la profilaxis de la EICH.

• El desarrollo de estrategias intensivas de profilaxis de la EICH ha mejorado gradualmente los resultados del haplo-TPH para la AAG. Cabe destacar que este análisis proporciona una descripción general de los enfoques modernos que utilizan la profilaxis intensiva de EICH en el haplo-TPH para la AAG.

• Para este análisis sistemático, se buscó en PubMed y clinicaltrials.gov la literatura que evalúa el trasplante haploidéntico para la AAG (hasta febrero de 2021).

• Se incluyeron resúmenes y artículos que describen estudios retrospectivos o prospectivos de haplo-TPH para tratar la AAG (prioridad: los publicados en los 10 años anteriores).

• Anteriormente, el fallo de injerto y la EICH eran los principales obstáculos en el haplo-TPH para tratar la AAG.

Progreso reciente en la profilaxis intensiva de la EICH en el haplo-TPH para la AAG

• Protocolo G-CSF y ATG: incluyó la muestra de mayor tamaño y notificó tasas de supervivencia comparables con hermanos idénticos

• Protocolo CyPT: condujo a una incidencia de la EICH relativamente más baja y un injerto aparentemente más pobre pero mejorado continuamente con acondicionamiento aumentado

Optimización de resultados en el haplo-TPH para tratar la AAG

• Modificación de la pauta de acondicionamiento (CyPT a dosis altas con ATG o Bu):

  • DeZern et al: ATG de conejo (4,5 mg/kg) y dosis alta tradicional de CyPT llevó a un fracaso del injerto en 4/37 pacientes (incidencia de EICH grave de grado II-IV [EICHa]: 11 %, incidencia de EICH crónica acumulada en 2 años: 8 %)

  • Xu et al: protocolo CyPT modificado - Bu + CyPT a dosis altas mejoró el injerto en pacientes con AAG tratados con haplo-TPH (la incidencia de injerto mieloide a los 28 días mejoró hasta un 100 %)

• Modificación de la pauta de acondicionamiento (G-CSF/ATG con CyPT a dosis bajas):

  • Wang et al: dosis bajas de CyPT + G-CSF/ATG redujeron la incidencia de EICH en comparación con no CyPT en neoplasias hematológicas (EICHa de grado II-IV = 26 % frente a 36 %; EICHa de grado III-IV = 5 % frente a 18 %; y EICH crónica = 30 % frente a 44 %)

  • El tratamiento con ATG + CyPT podría ser beneficioso para reducir la EICH en la AAG. Es importante destacar que la dosis total de CyPT puede no llegar a los 100-120 mg/kg.

• Selección del mejor donante haploidéntico en la AAG:

  • Para el protocolo G-CSF/ATG, los donantes jóvenes, varones y no compatibles con NIMA alcanzaron la mejor supervivencia tras recibir el haplo-TPH en neoplasias hematológicas.

  • Para el protocolo CyPT, la mayor edad del donante conllevó una mayor incidencia de mortalidad sin recaída y una menor incidencia de recaída de la enfermedad, y los pacientes cuyas madres fueron las donantes experimentaron una peor supervivencia.

• Búsqueda de la fuente de injerto preferible en la AAG:

  • MO más SP con células madre mesenquimales (MSC): las células madre hematopoyéticas haploidénticas más las MSC del cordón umbilical reducen la incidencia de EICH

  • MO más SP con sangre de cordón sin parentesco (Liu et al): el G-CSF BM (infusión en el día 1) más las CMSP (infusión en el día 2) con sangre de cordón sin parentesco se asoció a un fallo primario del injerto en 2/143 pacientes (incidencias acumulativas de la EICHa de grados II-IV frente a III-IV: 29,6 % frente a 9,4 %)

• Modificación de la estrategia de profilaxis de la EICH:

  • Luo et al: los injertos de médula ósea con una relación CD4: CD8 ≥1,16 aumentaron de forma significativa el riesgo de sufrir EICHa de grado II-IV en neoplasias hematológicas

  • Chang et al: en un ensayo aleatorizado y abierto (N = 228) de pacientes que se sometieron a haplo-TPH, la profilaxis con corticoesteroides en dosis bajas estuvo significativamente correlacionado con un riesgo relativamente bajo de sufrir EICHa de grado II-IV (21 % frente a 48 % , P <0,001)

La opinión de los expertos

• Una pauta de trasplante óptima debe combinar las ventajas de los protocolos G-CSF/ATG y CyPT.

• Respecto al mejor donante y la fuente de injerto preferible, la supervivencia no debe considerarse el único criterio de valoración.

• La aparición de la EICH, la velocidad de reconstitución inmunológica, el estatus social y la calidad de vida son parámetros de referencia importantes para las personas que han padecido la enfermedad a largo plazo.

• Además de la edad, el grupo sanguíneo y la relación del donante con el receptor, se deben considerar los anticuerpos de antígeno leucocitario antihumano específicos del donante a la hora de elegir a los donantes haploidénticos

• Al ser una enfermedad benigna, la identificación de marcadores precisos que predicen la EICH y la evaluación de la profilaxis dirigida por estratificación óptima basada en marcadores específicos podría mejorar aún más los resultados del haplo-TPH en la AAG.