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¿Qué es la Trombosis Venosa?

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Trombosis Venosa

La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) se produce en uno de cada 1.000 pacientes al año. El tromboembolismo venoso supone actualmente el tercer diagnóstico cardiovascular más frecuente. El 50 % de los eventos ocurren durante el transcurso o tras un ingreso por cirugía o por enfermedad médica aguda, aunque no se trata de una patología limitada al entorno hospitalario.

La enfermedad tromboembólica reúne las trombosis venosas profundas de miembros inferiores y superiores (TVP) y, su consecuencia, el embolismo pulmonar (EP). Es producida por la convergencia de determinados factores de riesgo trombóticos preexistentes en una situación clínica que propicia su aparición.

Su presentación clínica va desde un curso asintomático hasta la aparición de edema y signos inflamatorios habitualmente en extremidades inferiores o la existencia de la más dramática de sus complicaciones, el embolismo pulmonar, a partir de trombos que han migrado por la circulación venosa hasta las arterias pulmonares.

El conocimiento de los factores de riesgo para su desarrollo por parte de los terapeutas y de un adecuado uso de las herramientas farmacológicas y no farmacológicas permitirán su prevención y tratamiento con el objetivo de reducir la morbimortalidad derivada de su presentación tanto en el ámbito hospitalario como extrahospitalario.

Los principales factores de riesgo que se han relacionado con la aparición de eventos hospitalarios son las enfermedades médicas agudas, cirugía, cáncer y tratamiento del cáncer, traumatología, inmovilización, catéter venoso central, antecedente de enfermedad tromboembólica, edad avanzada y obesidad.

Actualmente se dispone de escalas validadas para cada disciplina (enfermedad médica, oncología y cirugía) que cuantifican el riesgo de desarrollar ETV a partir del análisis de los factores de riesgo presentes. Con el valor obtenido en las escalas de riesgo y tras considerar las posibles contraindicaciones, el profesional valorará la necesidad de iniciar un tratamiento preventivo de la ETV.

ETV en el paciente médico y quirúrgico

La enfermedad aguda en cualquier ámbito favorece la aparición de eventos tromboembólicos. Pacientes médicos con patología aguda (insuficiencia cardiaca descompensada, insuficiencia respiratoria, infecciones graves o patología reumática) y con movilidad reducida (triada de Virchow), presentan un incremento en el riesgo de ETV valorable a partir de escalas como la de Padua o la escala Pretemed.

La cirugía predispone a la ETV incluso hasta un mes después de su realización. La cirugía traumatológica (sobre todo de cadera y rodilla), la urológica por vía abdominal y la abdomino-pelviana (sobre todo asociada a neoplasias) son las de mayor riesgo trombótico. La valoración del riesgo mediante la Escala de Caprini en el paciente quirúrgico permitirá establecer en ausencia de contraindicaciones la profilaxis oportuna.

ETV en el paciente oncológico

La enfermedad tromboembólica venosa es un proceso asociado al cáncer y a su tratamiento. El riesgo de padecer enfermedad tromboembólica venosa (ETV) en pacientes oncológicos se ve aumentado hasta 4-6 veces frente a individuos sin cáncer. Este hecho se debe a la liberación local de sustancias procoagulantes, como el factor tisular, y a la naturaleza protrombótica de los tratamientos oncológicos, incluyendo cirugía, quimioterapia y radioterapia.

La incidencia de ETV varía según el tipo de cáncer, y habitualmente aumenta cuando existe enfermedad metastásica. Cerca del 18 % de los pacientes con cáncer desarrollará ETV y requerirá anticoagulación. La prevención o tratamiento adecuados son de vital importancia para poder mantener un tratamiento oncológico activo y evitar el impacto de la ETV en los pacientes con neoplasias. La ETV confiere un peor pronóstico respecto a estadios similares sin dicha enfermedad.

La escala de Khorana, entre otras, en el paciente oncológico, permitirá distinguir aquellos pacientes con mayor riesgo de trombosis, candidatos de profilaxis.

Tratamiento de la ETV

Los objetivos del tratamiento en los pacientes con enfermedad tromboembólica venosa (ETV) son prevenir la muerte por embolia pulmonar, prevenir la ETV recurrente y prevenir el síndrome postrombótico.

Inmediatamente realizado el diagnóstico, debe indicarse el tratamiento anticoagulante (en ausencia de contraindicaciones) con una HBPM vía subcutánea que se dosificará en función del peso y la presencia de insuficiencia renal. El objetivo del tratamiento de esta fase aguda será restaurar el flujo venoso y prevenir la progresión y recurrencia de la trombosis.

De forma paralela a la instauración del tratamiento con HBPM se inicia la anticoagulación con antagonistas de la vitamina K (si no existe contraindicación) manteniendo el solapamiento de HBPM y anticoagulantes orales (ACO) durante 3 días, para posteriormente suspender la HBPM y continuar con los ACO. Dicho tratamiento con ACO debe mantenerse un mínimo de 3 a 6 meses en función de la localización de la trombosis, con duración de hasta 12 meses o indefinida en función de la causa o existencia de más episodios de ETV.

Rol de Sanofi (ambición)

Con la aparición de enoxaparina, una heparina que aportaba la eficacia de la heparina no fraccionada (HNF), con administración subcutánea, a dosis fija, muy segura y que evitaba el uso intravenoso de HNF o de los ACO, Sanofi abría una puerta al futuro de la anticoagulación, tanto terapéutica como profiláctica, facilitando su aplicación en distintas indicaciones.

 Hace más de 25 años que las HBPM se comercializaron como alternativa a las HNF, inicialmente para uso hospitalario con indicación en la profilaxis tromboembólica para el paciente quirúrgico. Desde entonces tanto la evidencia clínica como la científica han demostrado el beneficio de su empleo en ámbito hospitalario y ambulatorio en la prevención y tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV), apareciendo nuevas indicaciones como el tratamiento del síndrome coronario agudo.

Hoy en día en el tratamiento de pacientes con trombosis, o en la prevención de la ETV en pacientes con factores de riesgo como el cáncer, la insuficiencia renal crónica o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), incluso ante contraindicaciones para el uso de ACO, podemos utilizar la HBPM durante tiempo prolongado y de forma segura.

Conocemos la evidencia de una importante morbimortalidad producida por la ETV presente en distintas especialidades y situaciones. Disponemos de guías de práctica clínica que revisan las indicaciones para la profilaxis o el tratamiento de los pacientes con ETV, así como de las herramientas necesarias. A pesar de todo este conocimiento la utilización de una profilaxis adecuada sigue siendo baja tanto en los pacientes hospitalizados como no hospitalizados, sobre todo por causa médica como demuestran distintos estudios.

Situaciones como la infección por SARS COV 2 con un potencial trombótico demostrado, deben hacernos reflexionar sobre la importancia en nuestro día a día de ponderar de forma adecuada factores de riesgo mucho más comunes para la ETV como son la inmovilización, el cáncer o la cirugía. La existencia de protocolos de atención al paciente médico, quirúrgico u oncológico debe reforzar el uso de la profilaxis eficaz con HBPM en todos los ámbitos de la asistencia sanitaria para continuar mejorando frente a la ETV.


Referencias

  • Schünemann HJ, Cushman M, Burnett AE, Kahn SR, Beyer-Westendorf J, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: prophylaxis for hospitalized and nonhospitalized medical patients. Blood Adv. 2018;2(22): 3198-3225. doi: 10.1182/bloodadvances.2018022954. PMID: 30482763; PMCID: PMC6258910.
  • Noble S, Pasi J. Epidemiology and pathophysiology of cancer-associated thrombosis. Br J Cancer. 2010;102: 2-9.
  • Nieto JA. Riesgo de enfermedad tromboembólica venosa y profilaxis antitrombótica en los pacientes ingresados en hospitales españoles (estudio ENDORSE). Med Clin (Barc). 2009.
  • Testroote M, Stigter WAH, Janssen L, Janzing HMJ. Low molecular weight heparin for prevention of venous thromboembolism in patients with lower-leg immobilization. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014;4: CD006681.
 

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