Riesgo de trombosis en pacientes oncológicos: la genómica del tumor también cuenta

El microambiente tumoral está asociado con anormalidades en los tres componentes de la triada de Virchow, que dan como resultado un fenotipo protrombótico debido a alteraciones que involucran, entre otras, una mayor expresión del factor tisular, liberación de micropartículas trombogénicas y angiogénesis tumoral defectuosa³.

Por otro lado, sabemos que el riesgo de ETV es diferente según la localización del tumor, pero incluso entre pacientes con tumores en la misma localización, existen diferencias en dicho riesgo debido a múltiples factores. Entre ellos, estarían los que podemos denominar factores clínicos, como el índice de masa corporal, eventos previos de ETV, recuentos de células sanguíneas, exposición a quimioterapia o eritropoyetina recombinante, y el estadio del tumor⁴.

Otros factores a tener en cuenta y que, gracias a estudios recientes, están contribuyendo a conocer mejor la fisiopatología de la trombosis asociada al cáncer, son los factores genéticos propios del paciente⁵ y los factores genéticos específicos del tumor⁶. En ambos casos, estas variantes genéticas se asocian a alteraciones hemostáticas que promueven un estado hipercoagulable subclínico, que aumenta el riesgo a desarrollar trombosis^5,6.

En el caso concreto de las alteraciones genéticas de las células cancerosas, las mutaciones en el oncogén KRAS (ganancia de función) y en el supresor de tumor TP53 (pérdida de función), frecuentes en muchos tipos de cáncer (por ejemplo, en el de colon o de páncreas), se relacionan con un aumento de la expresión del factor tisular y, por lo tanto, con la activación de la coagulación^7,8.

La mutación en el gen isocitrato deshidrogenasa 1 (IDH1) se encuentra frecuentemente en gliomas. La forma mutada se ha asociado con una disminución del riesgo de ETV en pacientes con este tipo de tumor⁹. In vitro, el IDH1 mutado reduce la agregación plaquetaria y la actividad coagulante. Otras mutaciones específicas de tumores en cinasa del linfoma anaplásico (ALK, anaplastic lymphoma kinase)^10-12 y ROS1¹³ se han asociado con un mayor riesgo de tromboembolismo. Finalmente, los resultados del estado mutacional de receptor del factor de crecimiento epidérmico y el riesgo de ETV son contradictorios, con solo un estudio que muestra un mayor riesgo y otros que no muestran ningún efecto o incluso una disminución del riesgo de ETV^7,14,15.

Por todo lo anteriormente expuesto, cada vez hay más evidencias científicas que respaldan la asociación de las mutaciones de las células tumorales y el riesgo de ETV. Sin embargo, hay que tener en cuenta que estas mutaciones van vinculadas a tratamientos antitumorales que, en muchos casos, aumentan el riesgo de trombosis¹⁶. Por consiguiente, podrían ser variables confusoras que podría dar lugar a asociaciones falsas entre el genotipo y el riesgo de ETV.

En este sentido, será necesario dilucidar la base biológica de estas variantes genéticas específicas del tumor para confirmar las asociaciones con relación al riesgo de trombosis, y ensayos clínicos (que incorporen esta información molecular) que proporcionen datos sobre la incidencia o el riesgo de ETV asociado con estas variantes genéticas y sus implicaciones terapéuticas.

Por otro lado, ya que existe un perfil genético propio del paciente incorporado a un score (puntuación) de riesgo de eventos tromboembólicos venosos⁵ que mejora significativamente la capacidad predictiva del score de Khorana, también podrían ser muy interesantes futuros estudios de asociación de este perfil genético del paciente con mutaciones específicas del tumor. Estos estudios podrían aportar resultados que mejoren la capacidad predictiva de los modelos de riesgo ya existentes⁵.

Entre estos biomarcadores, las mutaciones de las células tumorales (en combinación con los factores de riesgo ya conocidos) pueden suponer un gran avance en la identificación más precisa de los pacientes con alto riesgo de eventos tromboembólicos venosos que se podrían beneficiar de la tromboprofilaxis.