Este estudio retrospectivo sugiere que el cambio de clopidogrel a ticagrelor en pacientes hospitalizados estuvo asociado a un aumento de los eventos clínicos adversos netos (NACE), debido principalmente a una mayor incidencia de hemorragia clínicamente relevante en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) sometidos a una intervención coronaria percutánea (ICP).

Conclusiones

  • Este estudio retrospectivo a gran escala y en el mundo real en el que participaron pacientes contemporáneos con SCA sometidos a una ICP que inicialmente recibieron clopidogrel demostró que:

    • La edad avanzada, el ictus previo, la ICP previa y la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) <45 ml/min/1,73 m2 favorecieron continuar con clopidogrel

    • Se identificaron como factores predisponentes para cambiar a ticagrelor el sexo masculino, la diabetes mellitus, lesión en la arteria principal izquierda (LM) y el número de stents implantados

    • El cambio a ticagrelor se asoció con una mayor tasa de hemorragia tipo 2/3/5, según el Consorcio de Investigación Académica en Sangrado (BARC) o los NACE, vs. continuar con clopidogrel; sin reducción de la tasa de complicaciones cardíacas graves (MACE)

  • El cambio de clopidogrel a ticagrelor debe realizarse con precaución.

  • Se requieren más ensayos clínicos prospectivos aleatorizados para diseñar una estrategia de cambio de clopidogrel a ticagrelor.

Por qué es importante

  • Debido a la evaluación incompleta del riesgo de isquemia o hemorragia tras la hospitalización de los pacientes con SCA, los médicos administran primero un tratamiento antiplaquetario conservador con clopidogrel en lugar de ticagrelor como precaución para prevenir posibles daños.

    • Cabe señalar que el clopidogrel está asociado con menores hemorragias y menos eventos adversos que el ticagrelor.

  • Después de realizar las evaluaciones clínicas pertinentes durante la hospitalización, a menudo se pasó a los pacientes de clopidogrel a ticagrelor.

  • Los beneficios clínicos de cambiar de clopidogrel a ticagrelor a los pacientes con SCA sometidos a una ICP siguen siendo controvertidos.

Diseño del estudio

  • Este estudio retrospectivo y de vida real realizado en un solo centro en el que participaron pacientes con SCA sometidos a una ICP (en el hospital general de Northern Theatre Command [Shenyang, China] entre marzo de 2016 y marzo de 2018) evaluó los predictores independientes y los resultados clínicos a largo plazo derivados de continuar con clopidogrel vs. pasar a ticagrelor.

    • Criterios de inclusión: Pacientes inicialmente tratados con clopidogrel durante la hospitalización

    • Exclusión: Pacientes participantes en otros ensayos clínicos y que fueron dados de alta sin registro de medicación con clopidogrel o ticagrelor

    • Resultados clínicos: Resultado principal: NACE* a los 12 meses del alta; resultados secundarios: cada componente de los NACE§

Resultados clave

Características basales de los pacientes

  • De los 10 519 pacientes con SCA sometidos a una ICP tratados inicialmente con clopidogrel, 1405 (13,4 %) se les cambió a ticagrelor durante la hospitalización.

  • Pacientes que pasaron a ticagrelor:

    • Eran más jóvenes, el porcentaje de hombres era mayor y tenían menos comorbilidades como hipertensión, infarto de miocardio (IM) previo, ICP previa, ictus previo y anemia vs. los que continuaron con clopidogrel (P <0,05 en todos casos)

    • Tenían más lesiones localizadas en la LM y la arteria coronaria descendente anterior izquierda, y más stents de mayor longitud media implantados

  • El porcentaje de pacientes con diagnóstico de IM con elevación del segmento ST ‐fue significativamente mayor en el grupo que continuó el tratamiento con clopidogrel (P<0,05).

Factores predisponentes del cambio a ticagrelor: Análisis multivariante—odds ratio

  • Entre las variables relacionadas con la continuación de clopidogrel se incluyen:

    • Edad: 0,96 (intervalo de confianza [IC] del 95 %: 0,96–0,97); P <0,001

    • Ictus previo: 0,75 (IC del 95 %: 0,62-0,91); P= 0,003

    • ICP previa: 0,60 (IC del 95 %: 0,51-0,70); P <0,001

    • TFGe <45 ml/min/1,73 m2: 0,39 (IC del 95 %: 0,23-0,67); P <0,001

  • Las variables que fueron predictores positivos del cambio a ticagrelor incluyeron:

    • Sexo masculino: 1,29 (IC del 95 %: 1,11-1,50); P <0,001

    • Diabetes mellitus: 1,24 (IC del 95 %: 1,09-1,41); P <0,001

    • Lesión responsable en LM: 1,32 (IC del 95 %: 1,24-1,41); P <0,001

    • Número de stents: 1,01 (IC del 95 %: 1,01-1,02); P <0,001

Resultados clínicos (cambiaron a ticagrelor [n = 1405] vs. continuaron con clopidogrel [n = 9114] a los 12 meses):

  • Análisis no ajustados: Incidencia significativamente mayor de NACE: 7,47 % vs. 6,03 % (P = 0,035); Hemorragia BARC tipo 2/3/5: 6,05 % vs. 3,20 % (P <0,001); tasa significativamente más baja de MACE: 1,21 % vs. 2,57 % (P = 0,002)

  • Ajuste multivariable: las diferencias en la tasa de NACE (HR— 1,51, IC del 95 %: 1,18–1,91; P <0,001) y hemorragia clínicamente relevante (HR— 2,01, IC del 95 %: 1,52–2,66; P <0,001) siguieron siendo estadísticamente significativas; sin embargo, no se observó ninguna diferencia significativa en el riesgo de MACE o sus componentes (P ˃<0,05 en todos casos)

Limitaciones

  • Podría existir un efecto de confusión no medido entre los grupos de tratamiento debido a la naturaleza observacional del estudio

  • Los factores asociados con el cambio de medicación fueron solo «indicadores»

  • El estudio no evaluó con precisión los efectos adversos de los inhibidores de P2Y12 ni pudo cuantificar la adhesión a ticagrelor a lo largo del tiempo. La conclusión del estudio no pudo extenderse al cambio entre los inhibidores de P2Y12 después del alta.

* Definido como un compuesto de MACE (compuesto de muerte por causas cardiovasculares, IM e ictus) y hemorragia BARC tipo 2/3/5 clínicamente relevante).
§ Muerte por causas cardiovasculares (cualquier fallecimiento por causas cardíacas, fallecimiento no presenciado o fallecimiento por una causa desconocida, ictus (pérdida local o sistémica de la función neurológica atribuible a causas vasculares del sistema nervioso central que dura al menos 24 horas), IM (Cuarta Definición Universal) de las directrices de IM ).

Referencia

Chen S, Li J, Qiu M, Ma S, Jiang Z, Na K, et al. Predictors and long-term outcomes of in-hospital switching from clopidogrel to ticagrelor among patients with acute coronary syndrome undergoing percutaneous coronary intervention. Catheter Cardiovasc Interv. 2022. doi: 10.1002/ccd.30089. Epub ahead of print. PMID: 35077608.

MAT-ES-2202327 v1 Agosto 2022

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