Guías de práctica clínica: ¿cuál es el lugar de la leflunomida?

La leflunomida (LFN) es uno de los fármacos clásicos sintéticos modificadores de la enfermedad (FAMEcs) de fácil uso que es bien tolerado por los pacientes con artritis reumatoide (AR), donde ha demostrado su eficacia tanto en monoterapia como en terapia combinada.

La LFN se incluye dentro de los FAMEcs para el tratamiento de la AR, y como tales, su indicación y uso en dicha enfermedad se hace una vez confirmado el diagnóstico, en la AR de inicio, pero también en aquellos casos de AR evolucionada¹.

La LFN mejora la situación clínica de los pacientes con AR y retrasa la progresión del daño estructural, siendo su eficacia y su perfil de seguridad comparables con los del metotrexato (MTX), después de un seguimiento de más de dos años de terapia².

Una de las combinaciones más contrastada para su uso clínico en la AR es la de MTX con LFN, la cual es bien tolerada y no tiene interacciones farmacológicas. Aun así, hay que recordar que el tratamiento reciente o concomitante de LFN con metotrexato puede producir un aumento del riesgo de aparición de reacciones adversas graves; por tanto, en estos casos, el inicio del tratamiento concomitante siempre debe considerarse en función del balance beneficio/riesgo. Sin embargo, en la práctica clínica, es una combinación que se usa frecuentemente, con un perfil de eficacia y seguridad conocida, realizando una monitorización hepática cada mes durante los primeros seis meses, y posteriormente, cada ocho semanas^1,3.

Dicha combinación es más eficaz que la monoterapia con MTX en estudios que abarcan hasta tres años de seguimiento, por lo que en pacientes con AR establecida refractaria a tratamiento de primera línea con FAMEcs, se debería tener en cuenta, aunque algunas guías no lo especifiquen claramente, la opción de administrar conjuntamente MTX y LFN, dependiendo del contexto clínico y el criterio médico².

Muchos agentes biológicos, especialmente los agentes antifactor de necrosis tumoral (anti-TNF), necesitan ser combinados con un FAMEcs para obtener la mejor respuesta clínica. La combinación de estos agentes biológicos con LFN resulta igual de efectiva que la combinación de anti-TNF con MTX valorada por el índice de actividad de la enfermedad con recuento de 28 articulaciones (DAS28, Disease Activity Score 28), el cuestionario de discapacidad funcional de evaluación de la salud (HAQ, health assessment questionnaire), la respuesta del American College of Rheumatology (ACR), la respuesta de la European League Against Rheumatism (EULAR) y la progresión radiológica².

La combinación de rituximab (RTX) con LFN resulta igual o más efectiva que la combinación de RTX con MTX valorada por DAS28; y más efectiva valorada por el HAQ y la respuesta de la EULAR².

La combinación de tocilizumab (TCZ) con LFN resulta igual de efectiva que la combinación de TCZ con MTX en términos de DAS28, discapacidad funcional y reactantes de fase aguda².

Con respecto a la utilidad terapéutica de la LFN en el manejo de la AR, la guía de práctica clínica de la Sociedad Española de Reumatología (SER), en su última versión actualizada, expone en sus recomendaciones:

• En pacientes con AR y fracaso a MTX en monoterapia, se recomienda indistintamente el uso de terapia combinada con FAMEcs o un tratamiento biológico, en función de las características del paciente.
• En pacientes con AR e indicación de tratamiento biológico que presentan contraindicación o intolerancia a MTX, se aconseja LFN en combinación con terapia biológica⁴.

En esto también coinciden la guía del ACR y las recomendaciones de la EULAR para el tratamiento de la AR con LFN, indicándola cuando existen contraindicaciones, intolerancias o fracasos con MTX.