Efecto de la administración de sevelámero en la inflamación. Papel de la toxinas urémicas

Se trata de una paciente de 68 años con enfermedad renal crónica (ECR) G5D secundaria a nefropatía diabética. Comenzó la hemodiálisis en junio de 2021, y se dializa tres veces por semana durante 4 horas.

En febrero de 2022, la analítica mostró una hemoglobina (Hb) de 11,1 g/dL, calcio de 9,7 mg/dL, vitamina D de 27 ng/mL, paratahormona de 221 pg/mL y fósforo de 6,4, cuando en previos era de menos de 5 mg/dL.

Estaba en tratamiento con hierro intravenoso en diálisis una vez por semana y Epoetina (EPO) alfa 6.000 unidades tres veces por semana, estando estas dosis estables desde hacía seis meses. En cuanto a otros tratamientos, estaba con colecalciferol oral una vez cada semana, y sin captores del fósforo. A la vista del fósforo elevado, se añadió al tratamiento sevelámero 2,4 mg en el desayuno y la comida. En dos meses, el fósforo había bajado hasta 4,6 mg/dL, y se ha mantenido estable hasta la actualidad.

Llama la atención que, al cabo de un mes, la Hb subió hasta 12,3 g/dL, por lo que se bajó la EPO y, en meses sucesivos, continuó subiendo, mientras bajábamos la EPO. En octubre de 2022, la dosis de EPO es de 2.000 x 3 veces semana, con niveles de Hb de 11,6 g/dL.

Se ha observado una resistencia a los agentes estimulantes de la eritropoyesis en una proporción considerable de pacientes con ERC, y se asocian con mayor morbilidad cardiovascular, progresión más rápida a enfermedad renal terminal y mortalidad por todas las causas.

Las principales causas de la resistencia a los agentes estimulantes de la eritropoyesis incluyen la inflamación crónica, que produce citocinas supresoras de la proliferación temprana de progenitores eritroides. En la anemia con un componente inflamatorio, como ocurre en la ERC, se produce una ferropenia funcional con secuestro de hierro en sus lugares de almacenamiento y, secundariamente, una eritropoyesis restrictiva en hierro. La hepcidina es el principal regulador del hierro, es la proteína implicada en el bloqueo de hierro en respuesta a la liberación de citocinas inflamatorias^1,2.

Existe una relación bien establecida entre diversas acciones del sevelámero que influyen en una mejor respuesta a la EPO, por lo tanto, mejorando el control de la anemia. Parece que, de una forma directa e indirecta, mejora la situación inflamatoria que aumenta la resistencia a esa proteína^3,4.

El sevelámero reduce las moléculas proinflamatorias (Figura 1). Entre algunas de ellas están las que son producidas por la microbiota intestinal que, una vez absorbidas, ocasionan múltiples efectos responsables de aumentar la resistencia a la EPO. Entre estas, se encuentran el p-Cresol y el indoxil sulfato5, y los productos avanzados de glicoxilación³. Pero aumenta otras moléculas antiinflamatorias como la fetuina A Con todo ello, se ha visto cómo el tratamiento con carbonato de sevelámero tiene efectos beneficiosos en la disminución de la inflamación^3,4.

De una manera directa, se ha visto que los pacientes que reciben una dosis más alta de sevelámero mostraban niveles de Hb más altos que aquellos tratados con una dosis más baja, aunque esta asociación no fue significativa en el análisis multivariante⁶.

Figura 1. Mecanismos a través de los cuales el uso del sevelámero es capaz de reducir la anemia en el paciente renal. 

Figura creada de la publicación Rodríguez-Osorio L, et al. Use of sevelamer in chronic kidney disease: beyond phosphorus control. Nefrologia. 2015;35(2):207-17. English, Spanish. doi: 10.1016/j.nefro.2015.05.022. Epub 2015 Jun 23. PMID: 26300515.