Preferencias del paciente y adherencia terapéutica

Se trata de un varón de 63 años, con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 e hipercolesterolemia. Fue valorado por primera vez en la consulta externa de nefrología en el año 2009, con cifras de creatinina de 1,4 mg/dL, sin seguimiento posterior, porque no acude a las siguientes revisiones.

En el año 2017, es remitido al servicio de urgencias por una intoxicación etílica, en ese momento, con cifras de creatinina de 6,5 mg/dL. Al alta, se establece el seguimiento en la consulta de enfermedad renal crónica avanzada, y el paciente elige diálisis peritoneal como opción de terapia renal sustitutiva.

Se valora la inclusión en la lista de espera de trasplante renal, que se desestima por una importante calcificación de aorta infrarrenal, iliacas comunes y calcificación severa difusa de ambas iliacas externas.

En mayo del año 2018, ingresa en la unidad de cuidados intensivos por neumonía por neumococo, y precisa el paso temporal a hemodiálisis en centro.

En junio del año 2019, ingresa inicialmente en cirugía vascular por isquemia crónica de ambas extremidades en grado III-IV, y posteriormente precisa traslado a cardiología por cardiopatía isquémica con hipocinesia inferior-lateral, fracción de eyección del 45%, y debut de fibrilación auricular (AC x FA). El paciente pasa de manera definitiva a hemodiálisis en centro.

Tabla 1. Evolución de algunos parámetros clínicos y analíticos que orientan sobre la adherencia terapéutica del paciente

El caso clínico presentado se corresponde con muchos de los pacientes que tenemos en nuestras unidades de hemodiálisis. Sabemos que la enfermedad renal crónica es un continuum en el cual el paciente se va a ir moviendo en función de sus condiciones clínicas, sus preferencias, y su situación personal, así como de las recomendaciones clínicas y patrones de tratamiento de cada centro¹. Pero no debemos perder de vista lo que nos indican las recientes guías Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) de inicio de diálisis del año 2019, que llaman la atención sobre que debemos alejarnos del concepto one size fits all, a la búsqueda de una atención más individualizada que incorpore las metas y preferencias del paciente².

En muchas ocasiones, nos encontramos con barreras en nuestra práctica clínica habitual para lograr este objetivo, y una de las principales es el incumplimiento terapéutico, que con respecto a la toma de captores de fósforo, se estima en algunos estudios en torno al 40%^3,4, y que conlleva, en numerosas ocasiones, ir aumentando el número de comprimidos/sobres o bien realizar combinaciones de diferentes quelantes, sin lograr el objetivo del control del fósforo ⁵.

Ante la evolución clínica y analítica del paciente, fue interrogado sobre los motivos de su mal control del fósforo: se incluyó la realización de una encuesta dietética y de seguimiento por parte del personal de enfermería de la unidad, se buscaron los motivos de su falta de adherencia, modificando posteriormente la medicación en función de sus preferencias, y se le instruyó con respecto a la toma correcta de la medicación.

Como efecto beneficioso añadido al mejor control del fósforo, se observó una disminución progresiva del número de quelantes y comprimidos necesarios para llevarlo a cabo, junto con un mejor control del potasio, de las ganancias ponderales interdiálisis, y sin necesidad de realización de sesiones de diálisis urgentes por hiperpotasemia o episodios de edema agudo de pulmón.

La hipótesis es que ocurra lo que está descrito para los symptom clusters (grupos de síntomas) de la enfermedad renal crónica, que al tratar uno de los síntomas relatados por el paciente en relación con dicha enfermedad, se produzca un efecto sinérgico positivo con otros síntomas y una mejoría en la calidad de vida percibida por parte del paciente⁶.