Dr. Juan Carlos Vallejo Llamas
Coordinador del proyecto In-Depth

El manejo integral de los pacientes con mieloma múltiple (MM) recién diagnosticados incluye la administración 4-6 ciclos de terapia de inducción, la movilización y recolección de progenitores hematopoyéticos (PH), la realización de uno o dos autotrasplantes (TASPE) y el tratamiento de mantenimiento. Para poder llevar a cabo dicho enfoque terapéutico, la movilización exitosa de los PH es un requisito imprescindible. Sin embargo, se da la paradoja de que algunos de los agentes terapéuticos más importantes en la inducción, particularmente la lenalidomida y el daratumumab, tienen un impacto negativo en el rendimiento de la movilización. Por ello, se hace imprescindible una estrategia que favorezca la movilización de los PH, en la cual, hoy en día, el empleo de plerixafor (Mozobil®) constituye el elemento central.

La indicación de Mozobil® en combinación con G-CSF para pacientes que no alcancen los 10 CD34+/mcL de sangre periférica (SP) el día +4 de movilización (pre-emptive approach) es fuertemente recomendado en la mayoría de los protocolos y algoritmos modernos. Algunos de ellos, como el documento de consenso británico, aumentan la recomendación de añadir Mozobil® a un recuento < 15 CD34+/mcL. Otros, sin embargo, proponen decidir su empleo o no en los pacientes en la llamada zona gris (CD34+: 10-20/mcL) en función de los factores de riesgo que presenten, sus características individuales o el objetivo de recolección celular del proceso en curso.

La Dra. López Parra presenta el caso de una mujer de 51 años de edad, con un MM de alto riesgo molecular (p53+), con indicación de un doble TASPE en tándem y, por tanto, la necesidad de obtener un mínimo de 4 millones de CD34+/kg de peso. La cifra de CD34+ en sangre la mañana del día +4, tras tres días de G-CSF a 5 mcg/kg/12 horas, fue de 14 células/mcL. Como factores de riesgo de mala movilización, destacaban el haber recibido tratamiento con lenalidomida y daratumumab. Los referidos elementos, con el agravante de los malos accesos periféricos de la paciente, condicionaron la decisión de asociar plerixafor. La administración de una dosis de Mozobil® (a 240 mcg/kg) la noche del día +4 multiplicó casi por cuatro las CD34 en SP del quinto día (54/mcL) y permitió una aféresis de 5,94 x 10⁶ CD34/kg, superando el objetivo mínimo y alcanzando el óptimo de recolección para las dos intensificaciones en un solo proceso.

El caso presentado muestra varios principios:

1. La importancia de preestablecer un objetivo de recolección de CD34+` individualizado, en este caso para un doble autotrasplante hematopoyético.
2. La conveniencia de considerar la administración de Mozobil® a pacientes en la zona gris de CD34+ en SP en el día +4 (10-20/mcL).
3. Los beneficios en cuanto a calidad de vida para el paciente de emplear una estrategia que limite el número de procesos de aféresis y evite un fallo de movilización.
4. La eficiencia y seguridad de Mozobil® asociado a G-CSF.
5. La evidencia de que la calidad del prendimiento trilineal post-trasplante en pacientes movilizados con Mozobil® es óptima, sin diferencias con la de los pacientes movilizados con G-CSF solo.

La Dra. López Parra, además, menciona la reciente publicación de Chhabra S, et al (Transplantation and Cellular Therapy 2023) en la que se analizan los rendimientos de la movilización, los intentos de aféresis y los resultados del injerto de los 291 pacientes con MM incluidos en los ensayos MASTER y GRIFFIN. En este trabajo se demuestra que, el empleo de cuatro ciclos de inducción cuádruple basada en daratumumab y lenalidomida tuvieron un impacto mínimo en la resultado de la movilización de células CD34+ y permitieron una recolección y un injerto post-trasplante óptimos. Para conseguir estos objetivos, el 82.5% de los pacientes recibieron Mozobil® profiláctico (up-front) o de rescate (pre-emptive/rescue).

El caso clínico presentado, es paradigmático del empleo de Mozobil® anticipado (pre-emptive), es decir basado en una cifra subóptima de CD34+ en SP pre-colecta. Pero Mozobil® se emplea también en otras circunstancias: rescate (tras la obtención de una cantidad subóptima de CD34 en una aféresis), profilaxis secundaria (tras el fallo de un proceso previo de movilización) y profilaxis primaria (basado en la presencia de varios de factores de riesgo). El empleo de estas diferentes estrategias redunda en una serie de ventajas del uso de Mozobil® asociado a dosis estándar de G-CSF (10-12 mcg/kg/día), entre las que se encuentran las siguientes:

1. Mejor capacidad de predicción del día de la aféresis
2. Mayor probabilidad de recolectar el número óptimo de células por proceso
3. Disminución del número de sesiones de aféresis
4. Reducción del tiempo de aféresis (menos volumen de sangre procesada)
5. Buen perfil de seguridad
6. Optimización de la utilización de los recursos de la Unidad de aféresis
7. Reducción de costes secundarios del proceso de movilización y aféresis