Dr. Juan Carlos Vallejo Llamas
Coordinador del proyecto In-Depth

Un buen número de los pacientes con linfomas presentan indicación de autotrasplante hematopoyético de progenitores de sangre periférica (TASPE). Entre ellos se encuentran los pacientes con linfoma no Hodgkin B difuso de célula grande (LNH-B DCG) quimio-sensible en segunda o posteriores remisiones completas
(> RC2). Por tanto, la adecuada movilización de progenitores hematopoyéticos (PH) es crítica para llevar a cabo la estrategia terapéutica global preestablecida. Sin embargo, un porcentaje significativo de pacientes se comportan como malos movilizadores, dificultando así la óptima secuencia terapéutica.

La llegada de Mozobil^® supuso un avance muy importante para minimizar el problema. Para su adecuada indicación, resulta muy atractivo poder anticipar la necesidad de su administración en base a resultados objetivos sencillos de nuestra Unidad de Aféresis y de nuestro paciente concreto.

La Dra. Tenorio, del H. U. Ramón y Cajal (HURC), presenta el caso de un hombre de 67 años de edad, con un LNH-B DCG transformado de un LNH marginal en situación de RC2 tras R-ESHAP y, por tanto, con indicación de someterse a un TASPE de consolidación. Los datos antropométricos del paciente eran los siguientes:
62,8 kg de peso, 165 cm de altura, volemia calculada de 3.803 mL. El objetivo de recolección se estableció, con buen criterio, en 2 x 10⁶ CD34+/kg de peso. El paciente sufría una insuficiencia renal con un filtrado glomerular de 40 mL/min. Como factor de riesgo para una deficiente movilización presentaba únicamente la edad (> 60 años).

El paciente inició tratamiento con G-CSF a 12 mcg/kg/día, con lo que la citometría de flujo en el día +4 mostró la presencia de 12,86 células CD34+ en sangre periférica (SP), es decir en la llamada “zona gris”. En este contexto, se aplicó el algoritmo del centro para anticipar la necesidad o no de asociar Mozobil^® al tratamiento de movilización. Dicho algoritmo se basa en el cálculo de un parámetro que estima la eficiencia de recolección de PH (CE2) y en el pre-establecimiento de la cantidad máxima de volemias a procesar, ambos específicos de cada Unidad de Aféresis. El cálculo del coeficiente CE2 se basa en la experiencia previa del centro y se calcula con una sencilla operación a partir de 3 parámetros históricos: las CD34+ pre-aféresis (a), el número de volemias procesadas (b) y las CD34+ obtenidas (c) [CE2= c/(a x b)]. El CE2 del HURC para pacientes con LNH, basado en la experiencia previa de 71 casos movilizados sólo con G-CSF, es de 0,33 y el número de volemias máximo aceptable en el HURC se ha establecido en 4,5. A partir de las cuatro cifras señaladas en negrita más arriba, se calculó el número de volemias necesario para obtener la cantidad deseada de CD34+ a partir de una sencilla fórmula: (2 x 62,8)/(12,86 x 0,33). El resultado fue de casi 30 litros, es decir de 7,7 volemias, claramente superior a lo considerado como óptimo en el centro. El paciente recibió, por tanto, Mozobil^® ajustado a su función renal (160 mcg/kg) a las 21:00 h del día previo a la movilización, de forma ambulante, con lo que las cifras de CD34 en SP del quinto día se multiplicaron casi por cuatro (45,96/mcL). Con este parámetro, se recalculó el número de volemias necesario, que resultó ser de 2,2 [(2 x 62,8)/(45,96 x 0,33)=15,17 L]. Se procesaron tres volemias (aplicando al 2,2 obtenido un margen de seguridad de al menos una desviación estándar), recolectándose 2,2 x 10⁶ CD34+/kg de peso, por encima del objetivo, en un solo procedimiento, sin necesidad de realizar aféresis de alto volumen.

El caso presentado confirma varios principios bien conocidos y permite, además, aprender de la interesante experiencia de los compañeros del HURC:

1. La importancia de preestablecer un objetivo de recolección de CD34+ individualizado, en este caso para un autotrasplante hematopoyético.
2. La conveniencia de que cada Unidad de Aféresis cuantifique su eficacia de recolección de PH y determine sus propios coeficientes, basándose en su realidad concreta (procesadores celulares, personal, horarios, logística, etcétera). Ello resulta particularmente útil a la hora de decidir el empleo de Mozobil^® en pacientes en la zona gris de CD34+ en SP en el día +4 (10-20/mcL).
3. La eficiencia y seguridad de Mozobil asociado a G-CSF, incluyendo pacientes con insuficiencia renal.
4. Los beneficios para la Unidad y para el paciente de emplear una estrategia que limite el número de procesos de aféresis y evite los fallos de movilización.

El caso clínico presentado, es paradigmático del empleo de Mozobil^® anticipado (pre-emptive), es decir basado en una cifra subóptima de CD34+ en SP pre-colecta. Pero Mozobil^® se emplea también en otras circunstancias: rescate (tras la obtención de una cantidad subóptima de CD34 en una aféresis), profilaxis secundaria (tras el fallo de un proceso previo de movilización) y profilaxis primaria (basado en la presencia de varios de factores de riesgo). El empleo de estas diferentes estrategias redunda en una serie de ventajas del uso de Mozobil^® asociado a dosis estándar de G-CSF (10-12 mcg/kg/día), entre las que se encuentran las siguientes:

1. Mejor capacidad de predicción del día de la aféresis.
2. Mayor probabilidad de recolectar el número óptimo de células por proceso.
3. Disminución del número de sesiones de aféresis.
4. Reducción del tiempo de aféresis (menos volumen de sangre procesada).
5. Buen perfil de seguridad.
6. Optimización de la utilización de los recursos de la Unidad de aféresis.
7. Reducción de costes secundarios del proceso de movilización y aféresis.