¿Qué aspectos se deben tener en cuenta a la hora de elegir un quelante del fósforo?

El control del fósforo es considerado el pilar fundamental del tratamiento de las alteraciones del metabolismo óseo-mineral asociadas a la enfermedad renal crónica (ERC), ya que sabemos, por datos obtenidos del metaanálisis de Palmer et al.¹ que, por cada aumento de 1 mg/dL del P sérico, se incrementa el riesgo de mortalidad cardiovascular, y por cualquier causa, un 10 y un 18%, respectivamente. La mayor supervivencia en los pacientes en diálisis se observó con valores de fósforo normales, de 4,4 mg/dL (mejor intervalo: 3,6-5,2 mg/dL)^2,3. De ahí que las guías Kidney Disease Initiative Global Outcomes (KDIGO) sugieran llevar unas concentraciones de fósforo hacia la normalidad⁴.

Para lograr un control óptimo del fósforo, contamos con tres herramientas:

• El au­mento de la frecuencia y la técnica de diálisis (hemodiafil­tración online): ofrecen ventajas adicionales en el control de la fosfatemia⁵.
• En segundo lugar, las restricciones dietéticas, limitadas por la necesidad de mantener una ingesta proteica adecuada.
• En último lugar, la utilización de quelantes del fósforo.

No existe un quelante ideal, ya que ninguno de ellos está exento de problemas en la práctica clínica. Por lo que es especialmente importante conocer los aspectos que debemos tener en cuenta para realizar una correcta elección de cara a un tratamiento individualizado (Tabla 1):

• Contenido de calcio: los resultados de los estudios clínicos aleatorizados y metaanálisis^6-9 han favorecido a la tendencia creciente de limitar cada vez más el uso de captores del fósforo cálcicos y, sobre todo, la cantidad de calcio aportado con ellos. Las nuevas guías KDIGO de 2017^10-12 sugieren su restricción en todos los estadios de ERC en los adultos (actualmente es evidencia 2B).
• Coste: aunque existen controversias¹⁰, se debe encontrar un equilibrio entre el coste y los efectos no solo a corto plazo, sino a largo plazo.
• Eficacia: si bien el coeficiente de unión relativo al fósforo puede ser diferente entre distintos captores¹³, todos son capaces de reducir el fósforo sérico en dosis adecuadas.
• Tolerancia y adherencia terapéutica: se trata de un aspecto fundamental que, en muchas ocasiones, tenemos el riesgo de perder de vista, pero debemos tener en cuenta que conocer las preferencias y la tolerabilidad del paciente pueden ayudar a una mejor adherencia terapéutica^14-16.

• Efectos pleiotrópicos: los beneficios descritos en relación con la toma de sevelámero en cuanto al control de los lípidos, rigidez y calcificación arterial, disfunción endotelial y estrés oxidativo, entre otros^17-19.
• Efecto sobre el factor de crecimiento fibroblástico 23 (FGF-23): el sevelámero, al igual que otros captores de fósforo sin calcio, disminuye los valores de FGF-23²⁰. Numerosos estudios describen los principales efectos adversos del FGF-23, entre los que destacan una progresión más rápida de la enfermedad renal hacia la diálisis, la enfermedad cardiovascular y un mayor riesgo de mortalidad²¹.

Tabla 1. Algunos aspectos a tener en cuenta a la hora de elegir un quelante del fósforo

• Contenido de calcio.
• Coste.
• Eficacia: número de comprimidos necesarios para lograr efecto.
• Tolerancia/adherencia terapéutica.
• Efectos pleiotrópicos.
• Efecto sobre el factor de crecimiento fibroblástico 23.

La elección de quelante del fósforo no es una decisión sencilla. Se sugiere la restricción de los quelantes cálcicos, pero para lograr una individualización real, debemos tener en cuenta los efectos pleiotrópicos y sobre el FGF-23, considerando desde el punto de vista económico los resultados a largo plazo.