Más allá del control del metabolismo óseo. ¿Y si vigilamos las hemoglobinas glicosiladas?

Se trata de una mujer de 55 años, fumadora activa, con obesidad, diagnosticada en el último año de hipertensión arterial y diabetes mellitus, pero que no realizaba tratamiento ni control en su centro de salud. Ingresa en enero de este año por debut de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección ventricular preservada.

Se amplía el estudio, hallándose miocardiopatía hipertrófica, retinopatía hipertensiva de grado 3 sin edema de papila, dislipemia y enfermedad renal crónica (ERC) en estadio 4. Durante el ingreso, se evidencia un síndrome nefrótico, que posteriormente se biopsia con el resultado de glomerulonefritis focal y segmentaria (variante no especificada). Tras el debut de insuficiencia cardiaca, se inició tratamiento con inhibidores del cotransportador sodio glucosa tipo 2 (iSLGT2), antihipertensivos, estatinas y, posteriormente, con los hallazgos de la biopsia renal, corticoterapia.

A pesar de conseguir un buen control de la presión arterial y una mejoría del síndrome nefrótico, persistió la progresión de la enfermedad renal, llegando a un estadio 5, por lo que se suspende la corticoterapia y también el iSLGT2 por intolerancia. Se inicia tratamiento con agentes estimulantes de eritropoyesis, hierro oral y se prepara a la paciente con un acceso vascular para el inicio de tratamiento renal sustitutivo.

Tratamiento domiciliario: amlodipina 10 mg: 1-0-0; lisinopril 20 mg: 1-0-0; atorvastatina 10 mg: 0-0-1; furosemida 40 mg: 1-0,5-0; alopurinol 100 mg: 0-1-0; sulfato de hierro 567 mg: 1-0-0; darbepoetina 40 µg mensuales; calcifediol 0,266 mg mensuales; carbonato de calcio 1-0-0; linagliptina 5 mg: 1-0-0; ácido acetilsalicílico 100 mg: 0-1-0. Al objetivar cifras elevadas de fosfato sérico en la analítica de agosto y mejoría de la hipocalcemia, se decide suspender el carbonato cálcico e iniciar tratamiento con carbonato de sevelámero 800 mg: 1-1-1, además de aumentar el aporte de calcifediol a dosis de 0,266 mg quincenales. No se modifican los antidiabéticos ni los hipolipemiantes.

En los siguientes controles analíticos, se objetiva no solo una mejoría de las cifras de fosfato sérico, sino también una mejoría en los niveles de hemoglobina glicosilada, de colesterol de lipoproteína de baja densidad (LDL) y triglicéridos, que además se mantienen hasta el inicio de la hemodiálisis.

25(OH)D: 25-hidroxivitamina D; Ca: calcio; Cr: creatinina; FGe: filtrado glomerular estimado; Hb: hemoglobina; HbA_1c: hemoglobina glicosilada; IST: índice de saturación de la transferrina; LDL: lipoproteína de baja densidad; P: fósforo; PTH: paratohormona.
 

El manejo del paciente con ERC es complejo e involucra no solo el intentar enlentecer la progresión de la enfermedad, sino también mejorar el riesgo cardiovascular. En nuestro caso, a pesar del uso de corticoides, no logramos retardar esta progresión y empeoramos el control metabólico. Sin embargo, observamos un efecto pleiotrópico poco conocido del sevelámero.

Como bien sabemos, el carbonato de sevelámero es un captor no cálcico de fosfato que se utiliza en la ERC avanzada y en diálisis para el control de la hiperfosfatemia. Múltiples estudios experimentales, observacionales y ensayos clínicos, han mostrado que tiene efectos pleiotrópicos, más allá del control de la hiperfosfatemia, incluyendo acciones sobre la inflamación, el estrés oxidativo, el perfil lipídico y la aterogénesis, la calcificación vascular, la disfunción endotelial y la disminución de diversas toxinas urémicas. Estos efectos serían la base biológica de su impacto global sobre la morbilidad y la mortalidad cardiovascular en pacientes con ERC¹.

Por otro lado, hay publicaciones^2,3 que destacan el papel del sevelámero en la reducción en la hemoglobina glicosilada en comparación con quelantes cálcicos en pacientes con ERC y diabetes mellitus tipo 2. Este efecto podría ser debido a la capacidad de unión a los ácidos biliares, los cuales son moléculas de señalización con propiedades endocrinas clásicas y funcionan como integradores metabólicos complejos que modulan el metabolismo de los lípidos y la glucosa. También se ha sugerido que la reducción de los productos de glicosilación avanzada están asociados con disminución de la resistencia a la insulina, que podría resultar en un mejor control de la homeostasis de la glucosa⁴. Asimismo, un estudio determinó que las cifras de hemoglobina glicosilada no se reducían por igual en toda la población de enfermos renales crónicos en estadios 2-4, pero sí en mujeres con diabetes y ERC⁵. Es importante destacar que nuestra paciente tenía un quelante cálcico inicial que fue sustituido por carbonato de sevelámero, mejorando no solo el control de colesterol LDL y triglicéridos, sino también las cifras de hemoglobina glicosilada. En conclusión, dentro del tratamiento integral del paciente con ERC avanzada, el control de la hiperfosfatemia con carbonato de sevelámero puede aportar también un beneficio metabólico y cardiovascular.