Dra. Nuria Montero Pérez
Servicio de Nefrología, Hospital Universitario de Bellvitge
Trasplante renal con criterios expandidos del donante
Dado el incremento progresivo del número de individuos en la lista de espera de trasplante renal y la escasez de órganos, durante las últimas décadas nos hemos visto obligados a ampliar los criterios para aceptar los donantes con buenos resultados.
Durante las últimas décadas el uso de donantes con criterios expandidos se ha ido extendiendo en todo el territorio. Hay múltiples definiciones usadas. En Europa se definen como todos los donantes de ≥ 60 años o donantes entre 50-59 años con dos de las siguientes características: hipertensión, última creatinina sérica >1.5 mg/dl, o muerte por enfermedad cerebro-vascular1. Por otro lado, en Estados Unidos e Inglaterra, se define de forma numérica con el uso de una escala llamada KDRI (Kidney Donor Risk Index)2 que estratifica a los donantes según 14 características del donante o del proceso de trasplante que están asociadas independientemente a pérdida de injerto y muerte y refleja la tasa de fracaso del injerto en relación con la de un donante sano de 40 años. Algunos grupos han refinado estas definiciones para la población española añadiendo criterios no especificados en las definiciones anteriores y que sí tienen impacto en los resultados, especialmente en donantes expandidos de asistolia controlada3. Aunque la mayoría de los estudios sobre el trasplante renal con donantes expandidos confirman unas tasas de supervivencia del injerto más bajas que los riñones de donantes con criterios estándar, estos receptores suelen presentar una mayor supervivencia en comparación con los pacientes en diálisis en lista de espera3.
En estos órganos de donantes con criterios expandidos, la respuesta inmunológica al daño de isquemia-reperfusión implica una amplificación de los cambios de senescencia del aloinjerto renal, mayor riesgo de disfunción crónica del aloinjerto debido a una mayor susceptibilidad al estrés oxidativo y a la toxicidad de los inhibidores de la calcineurina que agravan el daño renal causado por el envejecimiento4,5 y, adicionalmente, en caso de que haya algún episodio de rechazo agudo, también se exagera su impacto negativo.
Habitualmente, dadas las características de estos órganos, se trasplantan en población añosa, y esta combinación “old-for-old” es un reto para los clínicos. Los receptores de mayor edad presentan una mayor mortalidad, menores tasas de rechazo por la inmunosenescencia natural6,7 pero más riesgo de pérdida del injerto tras éste8–10 y más efectos secundarios de la medicación probablemente por el sistema microsomal P450 menos activo11). Además, la edad per se cambia el metabolismo de los fármacos: hay una reducción del vaciado gástrico por deterioro de la función motora gastrointestinal, una disminución del flujo sanguíneo esplácnico, unos cambios en las isoenzimas del citocromo IIIA y la glicoproteína P, y una disminución de la unión a proteínas y flujo sanguíneo hepático12. La reducción de los fármacos inmunosupresores puede reducir el riesgo cardiovascular, disminuir los efectos secundarios de los fármacos, ahorrar costes y mejorar la supervivencia del paciente y del injerto. A pesar de estos argumentos, hay muy poca evidencia sobre el mejor régimen inmunosupresor para prevenir el rechazo, garantizar una función estable del injerto y favorecer unos buenos resultados en los ancianos. Probablemente, una buena opción en receptor anciano de bajo riesgo inmunológico, teniendo en cuenta el mayor riesgo de toxicidades, infecciones y neoplasias, es realizar una inducción con anticuerpos contra el receptor de la interleucina-2 (basiliximab o daclizumab), minimización del inhibidor de la calcineurina con micofenolato mofetil y minimización de esteroides. Por otro lado, en el receptor anciano de alto riesgo inmunológico, y teniendo en cuenta las consecuencias del rechazo agudo en esta población, no se recomienda la minimización. En estos casos, los estudios observacionales apoyan realizar una inducción con anticuerpos policlonales depletores de linfocitos humanos (timoglobulina), esteroides, inhibidor de la calcineurina y micofenolato10,13.
Dra. Nuria Montero Pérez
Servicio de Nefrología, Hospital Universitario de Bellvitge
MAT-ES-2400977-1.0-03/2024
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Inmunosupresión en el trasplante renal
Inmunosupresión en el trasplante renal
El trasplante renal es un procedimiento quirúrgico que consiste en la sustitución de un riñón que no funciona adecuadamente, por un riñón funcional obtenido de un donante vivo o fallecido1,2.
La técnica ha mejorado progresivamente desde el primer trasplante renal exitoso en 1954, con la disminución de la incidencia del rechazo agudo y mejoras sustanciales en los resultados de supervivencia del injerto a corto plazo3,4. En comparación con la diálisis, el trasplante renal también conduce a una mejora en la supervivencia del paciente y en su calidad de vida, así como a una reducción de los costes sanitarios4.
Con el objetivo de prevenir el rechazo agudo comprobado por biopsia (RACB o BPAR en inglés), y prolongar la supervivencia del injerto, la terapia de inducción se utiliza para causar una profunda inmunosupresión en el período precoz tras el trasplante5. Sin embargo, para verdaderamente optimizar los resultados a largo plazo, se requiere una inmunosupresión individualizada, no solo basada en las características del donante, el receptor y el trasplante, sino también empleando distintos biomarcadores para evaluar la función inmune y la lesión del alógrafo, y utilizando nuevas combinaciones de inmunosupresores cuando sea necesario6.
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