Los avances farmacológicos alcanzados en las dos últimas décadas han supuesto un cambio drástico en la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes con mieloma múltiple^1,2. En la actualidad, los esquemas de inducción basados en la combinación de inhibidores del proteasoma, inmunomoduladores y esteroides, seguidos de altas dosis de melfalán y el posterior trasplante autólogo (TPH) se consideran la mejor opción en pacientes candidatos a tratamiento intensivo^3,4. Pese a ello, el mieloma múltiple sigue siendo una enfermedad incurable y con muy corta supervivencia en pacientes con características biológicas de alto riesgo^5,6. Por tanto, uno de los principales retos actuales es identificar grupos de pacientes que se beneficien de estrategias de tratamiento adicionales, entre las que se incluye el doble trasplante autólogo (tándem).

El concepto de TPH en tándem aparece en los años 90, en un momento en el que la quimioterapia convencional era la única opción terapéutica disponible⁷. A partir de entonces, se publican diferentes estudios con resultados discordantes^8-10. Si bien la mayor parte mostraba beneficio en términos de supervivencia libre de progresión (SLP) del TPH en tándem, solo algunos reportaban un impacto final en la supervivencia global (SG). Algunos factores que dificultan la interpretación y comparación de esos datos son el alto número de discontinuaciones del tratamiento, las discrepancias en el tipo y la duración del esquema de inducción y la ausencia de análisis por subgrupos.

Más recientemente, ya en la era de los nuevos fármacos, aparecen de nuevo discrepancias en relación al papel del tándem en los dos principales ensayos disponibles^11,12. El estudio europeo EMN02/HO95 MM muestra cómo el doble TPH ayuda a profundizar la respuesta en un 25% de los pacientes, de forma que, finalmente, más del 50% alcanzarán como mínimo una remisión completa. Esto se relaciona con una mayor SLP y SG, reduciéndose el riesgo de muerte o progresión en un 30%¹¹. El seguimiento a tres años de los pacientes incluidos en dicho estudio confirma estos datos, con una SLP del 73% frente al 64% (cociente de riesgo o hazard ratio de 0,70; P = 0,040)¹³.

Este ensayo lleva además a pensar que el TPH en tándem podría ser capaz de anular (o al menos reducir) el impacto deletéreo de la citogenética adversa. Aunque el beneficio del tándem se observa en todos los grupos de pacientes, su contribución parece especialmente remarcable en aquellos con alto riesgo citogenético y/o un RISS elevado.

Como contrapartida, el ensayo clínico americano BMT CTN 0702 (StaMINA) no muestra beneficios del doble TPH en ningún grupo de pacientes¹². Merece la pena destacar, en primer lugar, el mayor número de pacientes tratados con tripletes como inducción y, por otro lado, que hasta un 30% de los participantes randomizados a la rama de tándem no recibieron el segundo TPH.

Si bien no existe consenso internacional, dados los resultados contradictorios respecto al impacto del TPH en tándem en la SG, su papel retrasando la recaída y facilitando el alcance de la enfermedad residual detectable negativa, junto al cada vez mejor manejo de la toxicidad asociada al TPH, justifican el uso de esta estrategia en pacientes seleccionados. De hecho, la práctica habitual en Europa es plantearlo en pacientes con características de alto riesgo, especialmente en caso de deleción del 17p. Otras potenciales indicaciones son aquellos pacientes que no alcanzan al menos una muy buena respuesta parcial tras el primer TPH, presentan t (4;14), t (14;16), t (14;20), ganancia 1q o mutación de p53 o debutan como leucemia de células plasmáticas.

Para acabar, no podemos dejar de nombrar la posibilidad, en casos todavía más seleccionados e idealmente dentro de ensayos clínicos, de la realización de un tándem consistente en trasplante autólogo seguido de trasplante alogénico en pacientes jóvenes con un buen donante disponible, estrategia justificable en base a los resultados de un ensayo reciente publicado en el 2020¹⁴.

Aunque están apareciendo estrategias muy prometedoras de inmunoterapia, como las células CAR-T, que podrían hacer cambiar el algoritmo actual, sustituyendo la necesidad de TPH e incluso logrando la curación del mieloma múltiple¹⁵, en el 2022, el TPH en tándem sigue siendo una opción a considerar en pacientes jóvenes con características biológicas de alto riesgo. El impacto sobre la enfermedad residual detectable, la calidad de vida y los aspectos farmacoeconómicos ayudarán a seleccionar las mejores estrategias terapéuticas en el futuro^16-18. 

Servicio de Hematología. Hospital de Sant Pau. Barcelona.

Email: igarciaca@santpau.cat

Licenciada y Doctora en Medicina por la Universidad Autónoma de Barcelona y especialista en hematología y hemoterapia. Entre 2016 y 2018, realizó una estancia predoctoral de investigación básica en células CAR-T en leucemia aguda en la Universidad de Würzburg, Alemania. Actualmente es médico adjunta de la Unidad de Trasplante del Servicio de Hematología del Hospital de Sant Pau, en Barcelona. Sus principales áreas de interés son el trasplante hemopoyético y las infecciones del paciente inmunodeprimido.