Dr. Juan Carlos Vallejo Llamas
Coordinador del proyecto In-Depth

El diseño de los regímenes de acondicionamiento e inmunosupresión para los alotrasplantes en hemopatías malignas, además de un mayor o menor efecto antitumoral directo, debe contemplar la profilaxis frente al fallo del injerto (FI) y frente a los grados avanzados de enfermedad injerto contra receptor (EICR) aguda y crónica.

La Dra. Salas presenta el caso de un varón 63 años de edad, CMV+/VEB+, con una leucemia aguda mieloblástica (LAM) con +8, cuyo esquema terapéutico incluía un alotrasplante hematopoyético. El procedimiento se realizó a partir los progenitores de sangre periférica (PSP) de un donante no emparentado (DNE) HLA 10/10.

El acondicionamiento empleado fue Flu-Bu2-TBI2 (fludarabina 120 mg/kg; busulfán 6,4 mg/kg; irradiación corporal total 2 Gy). La profilaxis de EICR se realizó con rATG (Timoglobulina^® a 2,5 mg/kg) pre-trasplante, ciclofosfamida post-trasplante (PTCy a 100 mg/kg) y ciclosporina A (CsA desde día +5). No se empleó profilaxis con letermovir, ya que aún no estaba aprobada. El paciente reactivó CMV y VEB, que fueron satisfactoriamente tratados con valganciclovir y rituximab respectivamente, no desarrollándose enfermedad citomegálica ni síndrome linfoproliferativo post-trasplante (PTLD). La ciclosporina pudo ser suspendida en el día +90, sin que el paciente haya desarrollado EICR aguda ni crónica. Su LAM, cuatro años después del trasplante, continúa en RC.

El caso merece varios comentarios respecto a los procedimientos empleados y sus resultados:

1. La elección de un acondicionamiento de intensidad reducida adecuado permitió minimizar la toxicidad del régimen en un paciente de edad relativamente avanzada, sin comprometer la eficacia terapéutica.
2. La combinación de Timoglobulina^® con PTCy y CsA fue bien tolerado y eficaz en la facilitación del implante y en la prevención de la EICR aguda y crónica. Permitió, además, la suspensión precoz de la CsA, con las consiguientes ventajas que esto supone.
3. La correcta monitorización y el tratamiento anticipado de la reactivación de CMV y VEB, permitió que ninguno de los dos herpesvirus diera lugar a enfermedad.

Por otra parte, la Dra. Salas resume los resultados de dos recientes publicaciones en las que se refleja la experiencia del grupo del Princess Margaret Cancer Center (Toronto, Canada) con la combinación de Timoglobulina^®, PTCy y CsA en el contexto de alotrasplantes de PSP con acondicionamiento de intensidad reducida tipo Flu-Bu2-TBI2.

El primer estudio, publicado en BMT en 2020, analiza la seguridad y la eficacia del mencionado esquema profiláctico con Timoglobulina^® a 4,5 mg/kg, en 270 adultos con neoplasias hematológicas sometidos a alo-trasplante a partir de donantes emparentados (compatibles y haplo-idénticos) y no emparentados (HLA 9-10/10). Los resultados muestran tasas muy bajas de EICR aguda y crónica, junto con tasas de recaída y mortalidad no relacionada con la recaída (NRM) aceptables.

El segundo estudio, publicado en Leukemia and Lymphoma en 2021, compara los resultados antes y después de reducir la dosis de Timoglobulina^® de 4,5 a 2 mg/kg en 250 adultos sometidos a alotrasplantes de donantes compatibles (HLA 10/10). Las incidencias de EICR aguda grado III-IV en el día +100 y de EICR crónica moderada/grave al cabo de 1 año fueron del 4% vs. 4,4% (p=ns) y del 10% vs. 16% (p=ns), respectivamente. Así mismo, la reducción de la dosis de ATG dio lugar a resultados a los dos años comparables en cuanto a supervivencias (global: 64,6 % vs. 66,8 %, libre de recaída: 57,0 % vs. 64,3 %; libre de EICR y recaída: 47,9 % vs. 64,8 %), recaída (25,2% vs. 21,6%) y NRM (17,8% vs. 14,1%) (p=ns). Sin embargo, el desarrollo de PTLD (9,1% vs.1,3%, p =0,026) y las infecciones virales (30,3% vs. 12%; p=0,001) fueron menores en los tratados con 2 mg/kg de Timoglobulina^®. Con todo, los autores concluyen que el esquema Timoglobulina^® (2 mg/kg)-PTCy-CsA tiene un efecto preventivo de EICR y unas tasas de supervivencia similares a la dosis más alta, con una menor incidencia de infecciones virales.