Dr. Josu Lauzirika Uranga
Unidad de Traumatología. Hospital Universitario Basurto. Bilbao.
Características del paciente:
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Paciente 80 años.
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Dolor hombro izquierdo 7-8 escala EVA (10).
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Artropatía glenohumeral con pinzamiento e irregularidad del espacio articular.
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Osteofitosis marginal.
Introducción
La artrosis en la articulación glenohumeral o escapulohumeral es menos frecuente que en las articulaciones de carga, como la rodilla y la cadera. Se estima que en los países occidentales el dolor crónico de hombro puede llegar a afectar al 10% de la población, pero solo en un 5% de los casos obedece a artrosis glenohumeral.
La artrosis de hombro es frecuentemente secundaria a traumatismos previos, inestabilidad, patología del manguito de los rotadores, necrosis ósea o patología reumática, por lo que puede afectar a pacientes más jóvenes que otras enfermedades degenerativas de distintas localizaciones.
La artrosis del hombro genera dolor progresivo, que inicialmente no es muy importante, rigidez articular y pérdida funcional. En pacientes activos puede ser causa de incapacidad laboral.
Los pacientes en general consultan por esta patología en estadios avanzados. Inicialmente el dolor es más tolerable y cede con la disminución de la actividad, por lo que el diagnóstico suele retrasarse.
El objetivo del tratamiento es mejorar la calidad de vida y la situación funcional de los pacientes mediante el alivio del dolor y la recuperación de la movilidad. También se busca retrasar o detener la progresión del deterioro articular.
Múltiples estudios han demostrado la eficacia y la seguridad de la inyección intraarticular de ácido hialurónico, mejorando el dolor y la función, y retrasando en los pacientes con artrosis grave la implantación de una prótesis1.
El tratamiento mediante inyección intraarticular de ácido hialurónico ha demostrado su eficacia en la artrosis de las grandes articulaciones de carga (rodilla, cadera) e incluso del tobillo, pero también hay estudios que avalan su uso en articulaciones más pequeñas y de no carga, como puede ser el hombro2.
Caso clínico
Paciente de 80 años de edad, remitido por el servicio de rehabilitación a consultas externas de la unidad de extremidad superior por un cuadro de años de evolución de dolor del hombro izquierdo y más recientemente del hombro derecho.
El paciente había sido tratado con antiinflamatorios no esteroideos, infiltraciones con corticoides y parches de lidocaína, sin mejoría significativa.
También había realizado un tratamiento con plasma rico en plaquetas y factores de crecimiento en un centro privado, con mejoría inicial, pero no mantenida.
Antecedentes personales
Paciente zurdo. Arritmia en tratamiento con acenocumarol. Hipertensión arterial.
Exploración física
Hombro izquierdo acortado. Elevación de hombro 65°, con rotación interna a muslo. Test de Jobe positivo.
Dolor: escala visual analógica: 7-8 sobre 10.
Rango de movilidad subjetiva: a la altura del pecho.
Figura 1
Figura 2
Exploración complementaria
Se realizan radiografías de los hombros izquierdo y derecho (Figuras 1 y 2).
Se realiza resonancia magnética que informa de importante artropatía degenerativa glenohumeral, con pinzamiento e irregularidad del espacio articular, importante osteofitosis marginal y áreas de condromalacia de grado IV en ambas superficies óseas articulares. Hay una degeneración acromioclavicular más leve, con ligera impronta subacromial y tendinosis moderada evolucionada y difusa del manguito de los rotadores, sin clara rotura tendinosa completa actual asociada.
Evolución
A la vista de la exploración clínica y los estudios radiológicos, se decide tratamiento quirúrgico del hombro izquierdo. Se propone artroplastia de hombro izquierdo y el paciente pasa a lista de espera.
Dado que el paciente refiere clínica incipiente en el hombro derecho, se decide, así mismo, tratamiento mediante viscosuplementación con ácido hialurónico intraarticular guiada por ecografía del hombro derecho.
En el control clínico realizado a los 3 meses de la inyección de ácido hialurónico intraarticular se aprecia una importante mejoría clínica, de la escala de Constant y del rango de movilidad articular del hombro derecho (Tabla 1).
Vistos los resultados obtenidos en el hombro derecho, a petición del paciente se realiza el tratamiento, del mismo modo, en el hombro izquierdo. En la ecografía para la infiltración se confirma la integridad del manguito de los rotadores.
Tabla 1.
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Previa |
Seguimiento |
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Dolor (escala visual analógica 0-10) |
7-8 |
3 |
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Rango de movilidad subjetiva |
Al pecho |
Encima de la cabeza |
|
Elevación del hombro |
65° |
95° |
|
Escala de Constant |
19 |
49 |
|
Satisfacción del paciente (%) |
20 |
85 |
Figura 3
Figura 4
En el seguimiento se aprecia una importante mejoría del cuadro clínico de dolor y de la pérdida de movilidad.
Se ha realizado tratamiento con ácido hialurónico intraarticular de alto peso molecular (hilano GF-20, 6 ml) de ambos hombros cada 6 meses.
En la última consulta los resultados clínicos son buenos en ambos hombros y el paciente desestima la cirugía del hombro izquierdo, a pesar de los hallazgos radiológicos (Figuras 3 y 4).
Discusión
El efecto de la viscosuplementación puede ser positivo en todos los estadios de la artrosis, y tiene un doble mecanismo biológico y físico. Los mejores resultados se obtienen en pacientes con artrosis moderada.
En este caso, la artrosis era muy avanzada en uno de los hombros, pero el hombro puede comportarse de diferente manera que las articulaciones de carga en su respuesta.
El tratamiento de viscosuplementación estaría indicado en pacientes en quienes la intervención quirúrgica (artroplastia total o inversa) no está clara o la rechazan, y en aquellos en quienes esté contraindicada3. El grado de disminución del dolor es variable; en una revisión de los tratamientos no quirúrgicos de la artrosis de hombro, la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos avala con estudios clínicos el uso de la viscosuplementación4.
Por otra parte, el uso intraarticular de ácido hialurónico es seguro y no tiene los efectos secundarios de debilitamiento de los tendones del manguito de los rotadores, atrofia y necrosis grasa que presentan los corticoides, y ha demostrado claramente un mejor y más duradero resultado clínico que estos5,6.
Varios autores han demostrado la efectividad en el alivio del dolor, las escalas de valoración y la movilidad en el hombro doloroso crónico (incluyendo pacientes con roturas del manguito de los rotadores, hombro congelado y artrosis de hombro)7-12, pero ya hay varios que también lo demuestran en grupos de pacientes únicamente afectos de artrosis escapulohumeral13-15.
En cuanto a la técnica de inyección, hay consenso generalizado en que la inyección intraarticular tiene más probabilidad de ser correcta cuando se utiliza ecografía o fluoroscopio16.
Hay estudios científicos que comparan el uso de plasma rico en plaquetas con el de ácido hialurónico intraarticular, pero es importante prestar atención a qué productos comparan, dada la variabilidad de los preparados. Existen estudios en marcha prometedores con el uso combinado de ambos.
Conclusión
La inyección intraarticular de ácido hialurónico es una alternativa eficaz y segura en el tratamiento de los pacientes afectos de artrosis en la articulación glenohumeral, especialmente en aquellos en quienes no esté indicada la artroplastia, cuando la lista de espera sea larga o si rechazan la intervención. También puede estar indicada en pacientes activos con síntomas que no quieren disminuir el grado de actividad deportiva17.
Dr. Josu Lauzirika Uranga
Unidad de Traumatología. Hospital Universitario Basurto. Bilbao.
SAES.HYL.18.11.1514f. Marzo 2019
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