Dr. Guillem Claret García
Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínic de Barcelona.
Características del paciente:
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Paciente 66 años
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IMC 28,3
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WOMAC inicila de 58.
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Gonartrosis bicomparimental grado KL II
Introducción
La artrosis es la patología caracterizada por la alteración y la degradación del cartílago articular. Es la enfermedad más frecuente del aparato locomotor; hasta un 70% de los mayores de 50 años presentan signos radiológicos compatibles con artrosis1. Afecta fundamentalmente al cartílago hialino, con degradación de la matriz extracelular, muerte de los condrocitos y pérdida final de su integridad. Existen también alteraciones patológicas del hueso subcondral y de la membrana y el líquido sinovial.
La rodilla es una de las articulaciones más frecuentemente afectada. Los determinantes más importantes de gonartrosis sintomática en la población adulta española son la edad, la obesidad con un índice de masa corporal (IMC) superior a 26 y el sexo femenino2.
El diagnóstico de la gonartrosis es clínico y radiológico. La clasificación de Kellgren y Lawrence (K-L)3 es la más usada para la valoración radiológica de la artrosis. El cuestionario funcional Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC)4 sirve para valorar la situación clínica del paciente teniendo en cuenta un total de 24 ítems que implican el dolor, la rigidez y la capacidad funcional del paciente.
El tratamiento en las primeras fases de la enfermedad consiste en medidas conservadoras de control del dolor, analgésicos o antiinflamatorios, condroprotectores, rehabilitación y fisioterapia, y medidas de educación del paciente.Se acepta la indicación quirúrgica de una prótesis total de rodilla (PTR) en la gonartrosis primaria sintomática con un grado radiológico avanzado (K-L III o IV) sin mejoría tras un tratamiento médico previo.
El tratamiento con infiltraciones de ácido hialurónico intraarticular ocupa un lugar importante en el espacio que hay entre las medidas conservadoras, que muchas veces son poco eficaces, y los tratamientos quirúrgicos (artroscopia, osteotomía, artroplastia). La viscosuplementación con ácido hialurónico y derivados ha demostrado poder retrasar la cirugía de artroplastia total de rodilla2-8.
Aunque las recomendaciones de la American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS)5 no se han pronunciado a favor de la utilización del ácido hialurónico en general, es importante destacar que puede ser debido a un análisis de efectividad sin diferenciar según el tipo de ácido hialurónico utilizado. Los estudios en gonartrosis con ácido hialurónico de alto peso molecular (hilano G-F 20) han demostrado efectividad y seguridad5.
En los estadios iniciales de gonartrosis sintomática (K-L II) podemos utilizar la viscosuplementación para mejorar el dolor y la función del paciente.
Caso clínico
Presentamos a una paciente de 66 años de edad con antecedentes personales de diabetes mellitus tipo 2 y apendicectomía. Su IMC es de 28,3.
La paciente trabajó como administrativa y no practica deporte habitualmente, aunque anda diariamente un total de 2 horas por terreno llano.
Consulta por dolor de la rodilla derecha al andar, de 4 meses de evolución, sin antecedente traumático relevante. El dolor aumenta al subir y bajar escaleras. En reposo no refiere dolor. La paciente localiza el dolor en la cara externa de la rodilla derecha.
A la exploración física destaca una rodilla globulosa, con muslo cónico, tendencia al valgo y sin signos inflamatorios relevantes. Balance articular de 0-130°. Presenta dolor a la subluxación patelar con palpación de la faceta externa. Dolor a la hiperflexión. También presenta dolor a la palpación del cóndilo femoral externo y signo de McMurray externo positivo. Rodilla estable. No se evidencia bloqueo articular.
Realizamos radiografías de ambas rodillas en proyecciones anteroposterior y lateral, axiales de rótula a 60° de flexión, Schuss y telemetría. Se evidenció un genu valgo derecho, con pinzamiento parcial de la faceta externa rotuliana y osteofito externo (Figuras 1 y 2). El índice de WOMAC inicial de la paciente fue de 58 puntos.
Figura 1
Figura 2
Valorando la historia clínica y las diferentes proyecciones, se diagnosticó a la paciente de gonartrosis derecha bicompartimental K-L grado II en el compartimento femorotibial externo y femoropatelar. Ante el diagnóstico se optó inicialmente por un tratamiento conservador con antiinflamatorios no esteroideos y un programa de rehabilitación adecuado. Tras 2 meses con este tratamiento la mejoría sintomática inicial fue discreta, obteniendo un WOMAC de 54, por lo que se le propuso el tratamiento con una infiltración de viscosuplementación con ácido hialurónico de alto peso molecular (hilano GF-20) de 6 ml. La infiltración se realizó bajo medidas de asepsia a través del portal suprapatelar externo.
Al mes de la infiltración se realizó un control en consultas en el que la paciente refirió sensación de “plenitud” articular los primeros 3 días, con mejoría sintomática ulterior. A los 6 meses del primer control en consultas la paciente presenta una mejoría sintomática importante, llegando a puntuar un WOMAC de 43, y no toma antiinflamatorios. Mantiene los ejercicios isométricos y las pautas que le explicaron en rehabilitación. A 8 meses del primer control en consultas se ha decidido continuar con el tratamiento conservador y retrasamos la indicación de la PTR.
Discusión
La gonartrosis debe tratarse inicialmente modificando los hábitos de vida del paciente, controlando el IMC y mediante tratamiento conservador6. Si este falla, y la artrosis es importante, se puede plantear el tratamiento quirúrgico mediante artroplastia con prótesis; hay que tener en cuenta que, hoy en día, en España, el porcentaje de fracasos globales de la PTR ronda el 10% a los 10-15 años. Valorar la viscosuplementación en los estadios iniciales de la gonartrosis no solamente mejora los síntomas y la función de la rodilla, sino que además puede retrasar el momento de indicar la artroplastia.
El uso de ácido hialurónico para el tratamiento de la gonartrosis es controvertido según las guías clínicas actuales, como la de la AAOS5; no obstante, para los estadios iniciales de la gonartrosis, el ácido hialurónico podría tener un papel de cara a retrasar la PTR7.
Cabe destacar que no todos los ácidos hialurónicos son igualmente eficaces en su aplicación clínica. Según Ballester et al.8, el hilano G-F 20 tiene mejores resultados en el tratamiento de la gonartrosis.
Conclusión
En pacientes con un estadio de K-L inicial o moderado, en quienes no está indicada la PTR, el tratamiento con ácido hialurónico de alto peso molecular como el hilano G-F 20 es una buena alternativa para mejorar el dolor y la capacidad funcional.
La viscosuplementación también puede realizarse en pacientes con artrosis más avanzadas, que rechazan la cirugía, que deben permanecer en lista de espera o con contraindicación para la prótesis.
Dr. Guillem Claret García
Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínic de Barcelona.
SAES.HYL.18.11.1514a. Marzo 2019
1.Creamer P, Hochberg MC. Osteoarthritis. Lancet. 1997;350:503-8.
2.Alonso Carro G, Villanueva Blaya P. Aplicaciones clínicas y efectos terapéuticos de la viscosuplementación en la artrosis de rodilla. Rev Esp Cir OrtopTraumatol. 2002;46:458-64.
3.Spector TD, Dacre JE, Harris PA, Huskisson EC. Radiological progressionof osteoarthritis: an 11 year follow up study of the knee. Ann Rheum Dis.1992;51:1107-10.
4.WOMAC - AUSCAN - Osteoarthritis Global Index. (Consultado el 12 de diciembre de 2017.) Disponible en: http://www.womac.org/
5. AAOS. Guidelines. (Consultado el 12 de diciembre de 2017.) Disponible en: https:// www.aaos.org/CustomTemplates/Content.aspx?id=6396
6.Kawasaki T, Kurosawa H, Ikeda H, Takazawa Y, Ishijima M, Kubota M, et al.Therapeutic home exercise versus intraarticular hyaluronate injection for osteoarthritis of the knee: 6-month prospective randomized open-labeled trial.J Orthop Sci Off J Jpn Orthop Assoc. 2009;14:182-91.
7. Bhandari M, Bannuru RR, Babins EM, Martel-Pelletier J, Khan M, RaynauldJ-P, et al. Intra-articular hyaluronic acid in the treatment of knee osteoarthritis: a Canadian evidence-based perspective. Ther Adv Musculoskelet Dis.2017;9:231-46.
8.Ballester-Alfaro JJ, Sánchez de la Flor MD, Portilla Huerta D. Retraso en laimplantación de prótesis de rodilla en pacientes infiltrados con 6 milímetrosde hilano G-F 20. Revisión de la evidencia y experiencia propia. Journal ofCartilage Disease. 2016;1:414.
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