Dr. Carlos Salas Fernández.
Federación Española de Baloncesto.
Características del paciente:
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Paciente 28 años.
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Futbolista.
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Esguinces de repetición.
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Dolor e inflamación ocasional.
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Maniobra de cajón anterior (+).
Introducción
La artrosis tibioastragalina es una patología crónica que se asocia con dolor y pérdida de función del tobillo. Aunque no se conoce la prevalencia de esta enfermedad, se estima que corresponde al 1-4% de la población adulta con artrosis1,2. Suele ocurrir secundariamente a episodios traumáticos (inestabilidad y fracturas de tobillo, pilón tibial o astrágalo), por lo que es frecuente encontrar esta patología en pacientes relativamente jóvenes3,4.
En la práctica clínica se establece que en fases tempranas se indica tratamiento conservador, y en casos más avanzados se indican tratamientos quirúrgicos5,6. El uso de viscosuplementación con ácido hialurónico de alto peso molecular se ha revelado como una terapia fácil de usar y que proporciona un efecto eficaz en el tratamiento de esta patología, siendo además muy segura5,7,8.
Caso clínico
Se presenta el caso clínico de un paciente varón de 28 años de edad, futbolista profesional, que consultó por dolor crónico de tobillo izquierdo de 2 años de evolución, sin sensación de bloqueo. Como antecedentes personales destacaba que había sufrido múltiples esguinces en ambos tobillos. En la actualidad el dolor no le impedía continuar con su práctica deportiva, pero en ocasiones era intenso. Además, sufría episodios de inflamación del tobillo. Reconocía que la lesión le estaba provocando una disminución de su rendimiento.
En la exploración física, el tobillo izquierdo presentaba dolor a la palpación en la región bimaleolar y leve disminución de la flexión dorsal. Apreciamos bostezo al forzar el tobillo izquierdo en varo y maniobra de cajón anterior positiva. La articulación subastragalina es estable. No hay signos de lesión de la sindesmosis.
Se realizó un estudio de resonancia magnética en el que se detectó la existencia de un edema óseo en el margen superolateral del astrágalo reactivo a pequeña lesión osteocondral de 3 mm, cambios degenerativos con osteofitos en el cuello del astrágalo y leve derrame articular tibioastragalino. Los ligamentos peroneoastragalino anterior y peroneocalcáneo son continuos, pero engrosados, y el ligamento deltoideo es continuo con signos de roturas fibrilares parciales intrasustancia (Figuras 1 y 2).
Figura 1
Figura 2
Al terminar la temporada se realizó una infiltración intraarticular con 2 ml de ácido hialurónico de alto peso molecular (Synvisc®). Posteriormente se inició el tratamiento de fisioterapia y se instauró un programa de trabajo físico enfocado en mejorar la técnica de carrera y la estabilidad articular. El objetivo era que comenzase la pretemporada asintomático y con buena movilidad y estabilidad articular.
Para comprobar la evolución se usó la valoración mediante la escala funcional de tobillo de la American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS). La escala tuvo una valoración de 57/100 previamente a la infiltración. La revisión antes de comenzar la pretemporada (a las 6 semanas de la viscosuplementación) tuvo una puntuación de 92/100, resultado que se mantuvo en la revisión a los 4 meses y medio (91/100).
El paciente refirió un grado de satisfacción máximo, indicando que no tenía dolor y que estaba seguro de que ahora su rendimiento deportivo no se veía en absoluto afectado por el tobillo.
Discusión
El deporte practicado a cualquier nivel expone al deportista al riesgo de sufrir una lesión. El esguince de tobillo es la lesión más frecuente en el deporte9, y cuando es de carácter grave o repetitivo, y no se recupera adecuadamente, genera riesgo de provocar inestabilidad del tobillo, que puede desembocar en una lesión del cartílago articular3,4. Una vez producida la condropatía, el dolor y la pérdida de función pueden resultar fatales para el deportista, pudiendo provocar el abandono de la actividad física. En el deportista profesional, el avance de la patología provoca una bajada del rendimiento que tendrá implicaciones psicológicas y socioeconómicas importantes para él10.
Existen diferentes criterios para clasificar las fases de la artropatía de tobillo en función del grado de afectación articular11. Aunque no existe consenso sobre el tratamiento a realizar en cada estadio, en la práctica clínica se establece que en fases tempranas se indica tratamiento conservador y solo en casos más avanzados se indican tratamientos quirúrgicos5,6. Esta decisión viene reforzada por el trabajo de van Eekeren et al.12, quienes observaron a largo plazo que tras el tratamiento quirúrgico el deportista profesional no recupera el nivel de actividad deportiva previo a la lesión.
Para obtener mejores resultados es lógico diseñar un tratamiento multidisciplinario que trate de mejorar la lesión y los factores que la han provocado.
El tratamiento con infiltraciones de ácido hialurónico y derivados es una sencilla herramienta terapéutica para él médico, y en el trabajo de Karatosun et al.13 se demostró incluso mayor beneficio que con la rehabilitación. El ácido hialurónico es el glucosaminoglicano más abundante del líquido sinovial. Cuando se introduce en la articulación provoca un mecanismo de acción de carácter antiinflamatorio mediante la reducción de la migración celular y la concentración de mediadores inflamatorios, estimulación de la síntesis endógena del mismo, condroprotección, actividad analgésica por inhibición de nociceptores, e inhibición de las enzimas que tienen acciones de degradación del cartílago3. Los preparados de alto peso molecular han demostrado mejores resultados8.
Conclusión
La indicación de la terapia con ácido hialurónico intraarticular, preferiblemente de alto peso molecular, en el paciente con signos de artrosis o condropatía del tobillo, es eficaz y segura en la mejora de los síntomas y de la función del tobillo.
Además, debemos plantear siempre un tratamiento multidisciplinario para mejorar los síntomas derivados de dicha patología (podología, fisioterapia, etc.).
La instauración del tratamiento precoz y su repetición en el tiempo en casos de artrosis favorecen los mejores resultados terapéuticos.
Dr. Carlos Salas Fernández.
Federación Española de Baloncesto.
SAES.HYL.18.11.1514d. Marzo 2019
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