Viscosuplementación articular:

El tratamiento conservador de la artrosis de rodilla es un tema controvertido. En los últimos años se han publicado varias guías clínicas al respecto^1-4. Todas ellas coinciden en un núcleo central de medidas consistentes en la educación para la salud, programas de actividad física moderada que incluyan actividades aeróbicas y programas de fortalecimiento muscular, el control ponderal y la utilización de analgésicos. Otras medidas han sido propuestas para complementar estas acciones, aunque el grado de consenso alcanzado es muy variable. 

La medicación analgésica recomendada inicialmente es la combinación de AINE tópicos y paracetamol. Sin embargo, muchos de nuestros pacientes no encuentran alivio suficiente con este primer escalón y es necesario prescribirles AINE por vía oral. Hemos de recordar que nos encontramos ante el grupo de pacientes menos idóneos para recibir este tipo de tratamiento. Por un lado, están los de mayor comorbilidad, y por otro los de menor edad y afectación articular, que precisarán tratamiento durante muchos años. Los últimos comunicados que informan del aumento del riesgo cardiovascular con el consumo prolongado de AINE, sumado a los ya conocidos riesgos gastrointestinales, han hecho que su perfil de seguridad sea seriamente cuestionado. 

El papel de la viscosuplementación articular para el control sintomático de los pacientes con artrosis de rodilla todavía no está suficientemente clarificado en algunas guías, pero es de amplia utilización por parte de los profesionales. 

Las guías clínicas de la American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) del año 20131 y del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del año 20144 aconsejan no ofrecer dicho tratamiento a los pacientes porque, a su juicio, no existen suficientes evidencias a favor de su eficacia. La guía de la AAOS termina afirmando que “son necesarias futuras investigaciones utilizando medidas de resultados clínicos relevantes, análisis de subgrupos y control de sesgos”. 

Por otro lado, las guías del American College of Rheumatology (ARC) de 20122 y de la Osteoarthritis Research Society International (OARSI) de 20143 no encuentran evidencias suficientes para aconsejar o no su utilización. 

Más recientemente se ha publicado una revisión sistemática de metaanálisis superpuestos comparando la viscosuplementación con otro tipo de tratamientos farmacológicos que concluye que se trata de una opción viable, que produce alivio del dolor y mejoría funcional que persiste al menos 26 semanas, y con un buen perfil de seguridad⁷. Otro estudio ha evaluado la eficacia y la seguridad de la viscosuplementación frente a AINE a 5 semanas, observando una idéntica eficacia clínica con menor número de complicaciones8. Todo hace suponer que si realizásemos un tratamiento con AINE todavía más prolongado en el tiempo estas diferencias en cuanto al perfil de seguridad se incrementarían de manera sustancial⁹.

Igualmente controvertido es el papel de la cirugía artroscópica en el tratamiento de la artrosis de rodilla. La guía de la AAOS1 no recomienda la utilización del lavado-desbridamiento artroscópico en los pacientes con diagnóstico primario de gonartrosis. Sin embargo, en sus explicaciones aclara que dicha recomendación no se aplica en pacientes que tienen roturas meniscales, cuerpos libres ocualquier otro problema mecánico en su rodilla de manera concomitante. Deigual manera, la guía NICE⁴ establece como criterios de derivación para cirugíaartroscópica la existencia de síntomas mecánicos y el fracaso del tratamientoconservador.

Parece claro que no existe ninguna medida terapéutica que por sí sola pueda mejorar a todos nuestros pacientes. Seguramente el éxito nos vendrá por la capacidad de definir subgrupos poblacionales y tratar de conocer la eficacia de cada una de ellas en cada subgrupo, o bien por la utilización simultánea osecuencial de varios tratamientos para maximizar su efecto y minimizar susreacciones adversas. En este sentido, Ulucay et al.¹⁰ publicaron en 2007 unestudio en el que 77 pacientes con artrosis moderada de rodilla recibieronuna viscosuplementación 3 semanas después de un lavado- desbridamientoartroscópico. Fueron aleatorizados para recibir uno de los tres diferentes hialuronatos incluidos en el estudio, y se obtuvo mejoría significativa en los tresgrupos, sin diferencias significativas entre ellos. En otro estudio publicado porHuskin et al.11 en 2008 se reclutó a 62 pacientes que presentaban dolor relacionado con la artrosis de rodilla que no se resolvía con analgesia habitualtras 4 a 12 semanas de una meniscectomía artroscópica. Se encontró una mejoríasignificativa en cuanto al dolor y la función que se mantenía a las 26 y 52 semanas.