Viscosuplementación en la artrosis de la articulación metatarsofalángica del pie

Fecha de publicación:
17 de octubre de 2022

Tiempo de lectura:
05:12 MIN

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Dr. Nicolás Rodríguez García
Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica del Hospital de la Cruz Roja de Gijón.

Características del paciente:

Paciente 68 años.
Dolor articulación MTF puntuación 6 escala EVA.
Estadio II de Regnauld.

Introducción

Podemos definir el hallux rigidus como el proceso articular degenerativo en la articulación metatarsofalángica (MTF) del primer dedo del pie. Se caracteriza, aparte de por el dolor, por presentar una limitación del movimiento, principalmente la flexión dorsal, y por la aparición de osteofitos periarticulares sin alteraciones en el eje del primer radio. Esta patología puede llegar a ser muy invalidante, ya que durante la fase del despegue de la marcha es necesaria una flexión dorsal del hallux de 65-75°. Si disminuimos la flexión dorsal de la articulación MTF, el antepié adopta una posición en supinación pudiendo llegar a ocasionar una metatarsalgia¹

Caso clínico

Presentamos el caso de una paciente de 68 años que acude a nuestra consulta con dolor a nivel de la primera articulación MTF del pie izquierdo. En la exploración clínica presenta discretos signos inflamatorios en la articulación MTF y limitación de la flexión dorsal. La paciente refiere dolor con la deambulación y mejora durante el reposo. Ha empleado zapatos de balancín y antiinflamatorios no esteroideos, con discreta mejoría, si bien ahora el dolor es invalidante. Presenta un dolor con una puntuación de 6 en la escala visual analógica (EVA) de forma intermitente. En la radiografía (Figura 1) se objetiva una disminución del espacio articular con osteofitos periarticulares, en estadio II de Regnauld (Tabla 1).

Figura 1: Radiografías anteroposterior y lateral preoperatorias.

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Tabla 1. Clasificación de Regnauld.

Estadio	Clínica	Radiología
I	- Dolor esporádico en la fase de despegue y a la flexoextensión del dedo	- Leve descenso del espacio articular
II	Dolor frecuente durante la marcha o a la movilización Marcha en supinación Hiperqueratosis	Osteofitos Pinzamiento articular notable Esclerosis subcondral
III	Limitación importante de la movilidad Dolor continuo Marcha en supinación Hiperqueratosis Rigidez articular completa	Destrucción de la línea articular Esclerosis periarticular Hipertrofia osteofítica Base de la falange en campana

Figura 2: Radiografías anteroposterior y oblicua posoperatorias.

La paciente acepta una intervención como solución más definitiva y se propone una queilectomía dorsal percutánea. En el posoperatorio emplea un zapato de suela rígida durante 4 semanas. A la cuarta semana, cuando han disminuido los signos inflamatorios secundarios a la intervención quirúrgica, realizamos infiltración con 2 ml de ácido hialurónico de alto peso molecular. A los 3 meses de la cirugía la paciente presenta mejoría del dolor (EVA 3), con muy buena tolerancia a la deambulación (Figura 2).

El tratamiento con ácido hialurónico podríamos repetirlo más adelante, dado que el proceso artrósico es crónico y puede haber síntomas futuros, aunque suelen ser leves.

Discusión

Cada vez es más habitual realizar una infiltración con ácido hialurónico en fases iniciales de hallux rigidus, aunque no se ha extendido el uso como en las grandes articulaciones, en parte por la poca bibliografía existente al respecto.

Sin embargo, si nos basamos en la amplia variedad de estudios que hacen referencia al efecto beneficioso del ácido hialurónico de alto peso molecular sobre el cartílago articular podemos estar seguros de estar empleando un tratamiento adecuado. Es importante una correcta técnica que optimice la infiltración; en nuestro caso, desde un punto dorsal-lateral colocando el hallux en flexión plantar forzada y varo de la articulación. De esta forma conseguimos infiltrar algo más de un 1 ml. Debido a la sobrecarga de volumen a la que sometemos a la articulación, empleamos un zapato de suela rígida y reposo relativo durante 48 horas.

Además del uso en casos en los que la indicación no es clara, o el paciente rechaza la intervención o quiere retrasarla, también podemos utilizar la viscosuplementación tras la cirugía de queilectomía dorsal, como en este caso, favoreciendo un mejor resultado.

Conclusión

El hallux rigidus es, según Coughlin y Shurnas², la patología más frecuente de la articulación MTF después del hallux valgus. Podemos distinguir dos tipos de hallux rigidus: primario, cuya causa no está aclarada, y secundario a cirugía, traumatismo, esguinces o artropatías inflamatorias, como la hiperuricémica o la reumatoidea.

Para el tratamiento empleamos el algoritmo de Viladot et al.³, que se basa en la clasificación de Regnauld⁴ del hallux rigidus. De esta forma, en la fase I podemos considerar medidas conservadoras como plantillas, zapatos de suela rígida o balancín e infiltraciones con corticoides o ácido hialurónico; en la fase II, queilectomías u osteotomías metatarsianas o sobre la falange; y en la fase III, en pacientes menores de 60 años artrodesis en 20° de flexión dorsal, y en mayores de 60 años resección-artroplastia o prótesis MTF.

Existen numerosos estudios que avalan el uso del ácido hialurónico en el tratamiento de la gonartrosis^5-7. Presenta una cuádruple función8 en la articulación: condroprotección, efecto sobre el hueso subcondral, efecto mecánico y efecto antiinflamatorio. Al igual que en la rodilla, las infiltraciones con ácido hialurónico son una buena alternativa en el tratamiento del hallux rigidus de grado I y II, mejorando el dolor y la función. Aunque menos estudiado que en la rodilla, sí existen estudios que defienden su uso. Pons et al⁹. presentan un estudio aleatorizado y prospectivo sobre 37 pacientes comparando infiltraciones con ácido hialurónico y corticoides. Observan una mejoría del dolor y de la función en ambos grupos a los 3 meses, siendo mejor en el grupo del ácido hialurónico. Patrella y Cogliano¹⁰ presentan un estudio sobre 47 golfistas tratados con ácido hialurónico, con resultados positivos en cuanto a la mejora del dolor, del rango de movilidad y satisfacción global del paciente a las 9 y 16 semanas de la infiltración. A pesar de los pocos estudios que demuestran la utilidad del ácido hialurónico en el proceso degenerativo articular de la articulación MTF del hallux, la consideramos una terapia adecuada y con buenos resultados en los estadios iniciales, asociándola o no a una técnica percutánea o a aquellas técnicas que permiten conservar la articulación.

Dr. Nicolás Rodríguez García
Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica del Hospital de la Cruz Roja de Gijón.

SAES.HYL.18.11.1514e. Marzo 2019

1.Giannini S, Ceccarelli F, Faldini C, Bevoni R, Grandi G, Vannini F. What’s new insurgical options for hallux rigidus? J Bone Joint Surg Am. 2004;86A:72-83.

2.Coughlin MJ, Shurnas PS. Hallux rigidus: demographics, etiology and radiographic assessment. Foot Ankle Int. 2003;24:731-43.

3.Viladot-Pericé R, Álvarez-Goenaga F, Formiguera-Sala S. Actualización en eltratamiento del hallux rigidus. Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2006;50:233-40.

4.Regnauld B. Le pied. Paris: Springer-Verlag; 1986.

5.Bannuru RR, Schmid CH, Kent DM, Vaysbrot EE, Wong JB, McAlindon TE. Comparative effectiveness of pharmacologic interventions for knee osteoarthritis. Asystematic review and network meta-analysis. Ann Intern Med. 2015;162:46-54.

6.Campbell KA, Erickson BJ, Saltzman BM, Mascarenhas R, Bach BR Jr, Cole BJ.Is local viscosupplementation injection clinically superior to other therapies inthe treatment of osteoarthritis of the knee: a systematic review of overlappingmeta-analyses. Arthroscopy. 2015;31:2036-45.e14.

7.Raman R, Dutta A, Day N, Sharma HK, Shaw CJ, Johnson GV. Efficacy of hylanG-F 20 and sodium hyaluronate in the treatment of osteoarthritis of the knee –a prospective randomized clinical trial. Knee. 2008;15:318-24.

8. Altman RD, Manjoo A, Fierlinger A, Nizai F, Nicholls M. The mechanism of action for hyaluronic acid treatment in the osteoarthritic knee: a systematic review.BMC Musculoskelet Disord. 2015;16:321.

9.Pons M, Álvarez F, Solana J, Viladot R, Varela L. Sodium hyaluronate in thetreatment of hallux rigidus. A single-blind randomized study. Foot Ankle Int.2005;26:1033-7.

10. Patrella RJ, Cogliano A. Intra-articular hyaluronic acid treatment for golfer’s toe. Keeping older golfers on course. Phys Sportsmed. 2004;32:41-5.