Dolor no inflamatorio en las artropatías inflamatorias: ¿una paradoja?

Los pacientes con artritis reumatoide (AR) pueden padecer dolor persistente en ausencia de signos objetivos de inflamación e incluso con índices bajos de actividad de su enfermedad. Se ha sugerido, por ello, la posible existencia en estos individuos de otros mecanismos procesadores del dolor, incluyendo la sensibilización periférica y central, con un curso paralelo aunque en cierto modo independiente de la inflamación articular.

En el Brigham RA Sequential Study se detectó dolor clínicamente significativo en el 11,9% de los pacientes que presentaban remisión de su proceso por DAS28¹. El PainDETECT questionnaire (PD-Q) es capaz de identificar el dolor no nociceptivo en la artritis reumatoide (AR). En el registro DANBIO (Figura 1) se detectó dolor no nociceptivo en el 20% de los individuos con AR². Un estudio longitudinal aplicado sobre 180 pacientes del Registro DREAM-RA (Dutch Rheumatoid Arthritis Monitoring) ha investigado la relación de los fenotipos de dolor con la actividad de la AR³. El fenotipo de dolor no nociceptivo en la AR se asocia a: mayor actividad de la enfermedad, menor tasa de remisión, puntuación más alta de intensidad del dolor, mayor discapacidad y peor calidad de vida física y mental.

Los pacientes con AR+fibromialgia (FM) presentan altos niveles de intensidad del dolor articular y de discapacidad. En estos sujetos una puntuación alta en DAS no siempre se correlaciona con la verdadera actividad inflamatoria de la enfermedad. Se ha establecido un umbral para definir dolor articular no inflamatorio (DNI) en aquellos casos de discrepancia entre el recuento de articulaciones inflamadas (NAT) y dolorosas (NAD)⁴. Este punto de corte para DNI se define como: NAD – NAT ≥ 7 (83% sensibilidad y 80% especificidad en la cohorte inicial, y 72 y 98% en la replicada) y una área ROC bajo la curva de 0,80 en la inicial y 0,94 en la replicada. Los pacientes con AR y DNI pueden mostrar más intensidad de su dolor, más puntuación DAS28, más fatiga y más discapacidad. Tienen peores índices funcionales, aunque subyace en ellos una sobrepuntuación sobre la realidad inflamatoria del proceso.

La respuesta al tratamiento medida por índices tradicionales, ¿es peor en pacientes con AR y DNI? Un estudio realizado en la cohorte ESPOIR incluyó a 697 pacientes con AR divididos en dos subgrupos, con y sin DNI y comparó entre los mismos la respuesta a la terapia (Figura 2)⁵: se detectó un peor comportamiento, estadísticamente significativo, del DAS28, CDAI y SDAI en los sujetos con AR y DNI.

El último interrogante que nos deberíamos plantear es si la presencia de DNI en los individuos con AR podría dirigir y orientar el tipo de terapia a aplicar a estos sujetos, buscando una mayor probabilidad de eficacia. Choy et al han realizado un análisis secundario de los ensayos clínicos pivotales MOBILITY, TARGET y MONARCH estudiando el efecto de sarilumab (SARI) sobre el DNI en sujetos con AR⁶. Se incluyeron 2.112 pacientes; el 23 por ciento de estos presentaban DNI en situación basal. Los autores concluyen que SARI en monoterapia mejora más el dolor en pacientes con AR que la monoterapia con adalimumab (ADA) (Figura 3); sugieren que otros mecanismos distintos del efecto directo de la inflamación pueden estar implicados en el dolor de la AR (¿IL6?).
 

Hay pacientes con AR que pueden presentar un “componente no inflamatorio” en su dolor derivado de trastornos mecánicos, neuropáticos, fibromialgia, efectos secundarios del tratamiento, así como pueden también presentar secuelas psicosociales de la enfermedad incluyendo la depresión, la ansiedad, los trastornos del sueño la disfunción sexual y la discapacidad.

En esta situación, la evaluación clínica y la estimación de los índices compuestos deberían ser interpretadas con cautela, por el riesgo de sobrestimación de la actividad. Es necesario siempre establecer la presencia o ausencia de inflamación articular para guiar cualquier intervención o modificación terapéutica⁷.