Pre-artritis ¿hay que tratarla?

Algunos pacientes que desarrollan artritis reumatoide tienen una fase previa en la que se demuestra autoinmunidad sistémica y presentan artralgias inflamatorias. Se han diseñado distintos ensayos clínicos para establecer si diferentes fármacos antirreumáticos pueden mejorar a estos individuos e incluso evitar el paso a AR. No obstante, se desconoce hoy en día cual es la mejor estrategia terapéutica para esta forma de pre-AR, debiéndose individualizar la decisión terapéutica.

En esta última década se ha demostrado que pacientes con artritis reumatoide (AR) tienen fenómenos de autoinmunidad sistémica con autoanticuerpos característicos en sangre como factor reumatoide y especialmente anticuerpos contra péptidos/proteínas citrulinadas (ACPA), que pueden preceder en años al desarrollo de artritis clínica; muchos de ellos presentan además una fase intermedia con artralgias (las llamadas artralgias inflamatoria o sospechosas de evolucionar a AR) sin todavía artritis a la exploración física, pero puede detectarse o no sinovitis o tenosinovitis por pruebas de imagen (ecografía, RMN)¹. Estos pacientes se considera que tienen pre-artritis y han sido objeto de especial interés en los últimos años, con investigaciones que intentan conocer los factores predictivos de evolución a artritis clínica a corto y medio plazo y más importante, investigaciones por si pudieran ser objeto de una intervención terapéutica para mejorar el pronóstico. Esta intervención buscaría evitar el paso a AR, o sino al menos retrasar su aparición, o obtener una mejoría clínica precoz que pudiera persistir a largo plazo².

A día de hoy no tenemos una respuesta definitiva de si estos pacientes con pre-artritis (generalmente con ACPA positivos y artralgias inflamatorias) y a los que podríamos incluir también al reumatismo palindrómico, serían subsidiarias de tratamiento farmacológico para evitar la evolución a AR, ni tampoco qué fármaco en concreto y sería el más adecuado, ni cuanto sería la duración adecuada del tratamiento. Hay al menos seis ensayos clínicos aleatorizados, algunos ya publicados, en esta población con pre-AR (Figura 1)³. Unos no demuestran ningún beneficio clínico con hidroxicloroquina o atorvastatina. El estudio PRAIRI con rituximab demuestra un retraso en la evolución a AR después de una dosis única con este fármaco biológico⁴. Un ensayo clínico con metotrexato frente a placebo no logra evitar el paso a AR, pero proporciona una mejoría clínica sustancial en los pacientes tratados(estudio TREAT EARLIER)⁵. De forma interesante, dos ensayos con abatacept si disminuirían la tasa de progresión a AR al menos a corto plazo (estudios ARIAA i APIPPRA )^6,7. El problema de todos estos estudios es que analizan distintos criterios de pre-AR, no siendo obligatorio en algunos la presencia de autoanticuerpos o de sinovitis por imagen, por lo que es difícil llegar a conclusiones definitivas. EULAR ha consensuado recientemente unos criterios de artralgia inflamatoria (Tabla 1)⁸, así como recomendaciones para ensayos clínicos en pre-AR⁹, pero desafortunadamente fueron publicados posteriormente al diseño de estos estudios.

Figura 1. Ensayos clínicos en pacientes con pre-AR

Fuente: Frazzei G, Musters A, de Vries N, Tas SW, van Vollenhoven RF. Prevention of rheumatoid arthritis: A systematic literature review of preventive strategies in at-risk individuals. Autoimmun Rev. 2023 ;22 :103217.

Tabla 1. CRITERIOS EULAR DE ARTRALGIA SOSPECHOSA DE EVOLUCIONAR A ARTRITIS

REUMATOIDE (ARTRALGIA INFLAMATORIA)

Estos parámetros deben usarse en pacientes con artralgias sin artritis clínica y sin otro diagnostico o explicación de las artralgias

Historia clínica:

• Duración de los síntomas de menos de un año
• Síntomas localizados en articulaciones metacarpofalángicas
• Rigidez matutina de más de 60 minutos
• Síntomas más evidentes a primera hora de la mañana
• Familiar de primer grado con artritis reumatoide

Examen clínico

• Dificultad para cerrar el puño
• Squeeze test (compresión de metacarpoflangicas) positivo

La sensibilidad de estos criterios si se cumplen como mínimo 3 o 4 parámetros es del 90% y 71% respectivamente, siendo la especificidad del 74% y el 94% respectivamente

Fuente: van Steenbergen HW, Aletaha D, Beaart-van de Voorde LJ, Brouwer E, Codreanu C, Combe B et al. EULAR definition of arthralgia suspicious for progression to rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2017;76:491-496.

Por otra parte hay que tener en cuenta que un número importante de pacientes con pre-AR , posiblemente superior al 50%, tampoco va a evolucionar a AR a corto medio-plazo (en 2-3 años)¹⁰, por lo que la necesidad de una intervención terapéutica farmacológica, que pude tener sus efectos secundarios, no está del todo establecida. En nuestra práctica clínica el criterio de tratamiento debe ser consensuado entre paciente y médico. Sería adecuado por ejemplo recomendar hábitos saludables en estos individuos que podrían influir en la posible progresión a AR como evitar el tabaquismo, reducir peso y una buena higiene bucal. La necesidad de un tratamiento farmacológico debería individualizarse en función de la intensidad de las artralgias, de los fenómenos de autoinmunidad presentes (concentraciones elevadas de anticuerpos, presencia de doble seropositividad) o de sinovitis objetivable con pruebas de imagen. Como demuestra el estudio TREAT EARLIER⁵, el tratamiento con metotrexato durante un año puede mejorar clínicamente a estos pacientes y mejorar su función incluso después de su discontinuación al segundo año, aunque no evita el paso a AR. Los resultados con otros fármacos que podrían modificar el proceso inmunomediado como abatacept son de gran interés pero deben considerarse todavía como preliminares^6,7.