- Grados de recomendación: 1, 2 y A, B, C, D o NG (no graduación).
- Grados de insuficiencia renal: 1, 2, 3, 4, 5 y D (diálisis); T (trasplante).
- Recomendación KDIGO-2017; ® Razonamiento del cambio de recomendación respecto a KDIGO-2009.
El diagnóstico, evaluación, prevención y tratamiento de la enfermedad ósea mineral secundaria a enfermedad renal crónica (CKD-MBD, Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder) precisa de actualizaciones constantes, modificando la práctica clínica habitual. Las últimas guías publicadas por la KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) datan de 2009, por lo que en 2017 se publicó una actualización. Esta revisión intenta aclarar cuáles son los principales cambios propuestos en el manejo clínico, con el fin de orientar a los profesionales que trabajan con esta enfermedad, en los diferentes estadios de la enfermedad renal crónica (ERC).
- En pacientes CKD G3a-G5D y G1T-G5T con CKD-MBD y/o factores de riesgo para osteoporosis, sugieren la densitometría ósea (DMO) para evaluar el riesgo de fractura (2B).
® Los nuevos estudios prospectivos documentan que la DMO puede predecir fracturas en pacientes CKD G3a-G5D y trasplantados, influyendo en la decisión de realizar una biopsia ósea.
- En pacientes CKD G3a-G5D y trasplantados, es razonable realizar una biopsia ósea si el resultado afectara a las decisiones de tratamiento (NG).
® La incapacidad de realizar una biopsia ósea no justifica la suspensión de la terapia antirresortiva de pacientes con alto riesgo de fractura.
- En pacientes CKD G3a-G5D, los tratamientos de CKD-MBD deben basarse en evaluaciones seriadas de fosfato, calcio y hormona paratiroidea (PTH), considerados en su conjunto (NG).
® Recomendación que enfatiza la complejidad e interacción de los parámetros de laboratorio de CKD-MBD.
- En pacientes CKD G3a-G5D, sugieren disminuir los niveles elevados de fosfato hacia el rango normal (2C).
® Se añade que en CKD G3a-G4, solo está demostrado el beneficio en el tratamiento de hiperfosfatemia persistente.
- En adultos CKD G3a-G5D, sugieren evitar la hipercalcemia (2C).
® La hipocalcemia leve y asintomática puede tolerarse para evitar una carga de calcio inapropiada.
- En pacientes CKD G5D, sugieren usar una concentración de calcio dializado entre 1,25 y 1,50 mmol/L (2C).
® Los estudios adicionales actualizan el grado de evidencia de 2D a 2C.
- En pacientes CKD G3a-G5D, las decisiones sobre el tratamiento de hiperfosfatemia deben basarse en fosfato sérico persistentemente elevado (NG).
® Se insiste en la necesidad de tratar la hiperfosfatemia desde los distintos enfoques posibles: dieta, quelantes, diálisis, etc.
- En adultos CKD G3a-G5D que reciben un tratamiento reductor de fosfato, sugieren restringir los quelantes cálcicos (2B).
® Nuevas evidencias apoyan restringir los quelantes cálcicos para la hiperfosfatemia en todos los grados de ERC.
- En pacientes CKD G3a-G5D, sugieren limitar la ingesta de fosfato en la dieta en el tratamiento de la hiperfosfatemia (2D), considerando la fuente de fosfato (animales, vegetales, aditivas, etc.) cuando se hacen recomendaciones dietéticas (NG).
® Se añaden las fuentes de fosfato como un calificador adicional a la recomendación anterior.
- En pacientes CKD G3a-G5, se desconoce el nivel óptimo de PTH. Se insiste en el control de factores modificables, que incluyen hiperfosfatemia, hipocalcemia, alto consumo de fosfato y deficiencia de vitamina D (2C).
® Se considera que los aumentos modestos en PTH pueden representar una respuesta adaptativa adecuada al deterioro de la función renal. Por ello, se debe iniciar el tratamiento si los niveles de PTH están por encima de rango de forma persistente.
- En adultos CKD G3a-G5, sugieren que los análogos de calcitriol y vitamina D no se utilicen de forma rutinaria (2C), reservando su uso para pacientes con CKD G4-G5 con hiperparatiroidismo grave y progresivo (NG).
® Los ensayos clínicos recientes mostraron mayor riesgo de hipercalcemia sin mejoría clínica relevante cuando se utilizaron análogos de vitamina D.
- En pacientes CKD G5D que requieren terapia para reducir la PTH, sugieren calcimiméticos, calcitriol o análogos de vitamina D, solos o en combinación (2B).
® Recomendación post hoc del ensayo EVOLVE: todas son opciones aceptables de primera línea en pacientes con G5D.
Tabla 1. Actualización de las recomendaciones de las Guías KDIGO-2017 CKD-MBD respecto a KDIGO-2009.
|
RECOMENDACIONES |
KDIGO 2009 |
KDIGO 2017 |
|
CKD 3a-5D y 1T-5T con MBD + FR osteoporosis |
DMO no rutinaria |
DMO rutinaria |
|
Biopsia ósea en CKD 3a-5D y 1T-5T |
Previa a tratamiento |
Si cambia tratamiento |
|
Variables para inicio de tratamiento CKD 3a-5D-MBD |
No recomendación |
Calcio/fosfato/PTH |
|
Comienzo de tratamiento de hiperfosfatemia CKD 3a-4 |
Por encima de rango |
Aumento persistente |
|
Niveles de calcio en CKD 3a-5D |
Mantener en rango |
Evitar hipercalcemia |
|
Calcio recomendado en diálisis CKD 5D |
1,25-1,5 mmol/L |
1,25-1,5 mmol/L |
|
Tratamiento hiperfosfatemia en CKD 3a-5D |
Quelantes |
Dieta/diálisis/quelantes |
|
Restricción de quelantes cálcicos en CKD 3a-5D |
Hipercalcemia/calcificación/adinamia |
Restricción generalizada |
|
Valoración de dietas pobres en fosfato |
Limitar aporte |
Limitar aporte valorando fuentes |
|
Tratamiento según niveles PTH en CKD 3a-5 |
Por encima de rango |
Aumento persistente |
|
Tipo de tratamiento hiperPTH en CKD 5D (calcimiméticos/calcitriol/análogos vitamina D) |
Elección según Ca/P |
Todas las opciones válidas |
CKD: enfermedad renal crónica; DMO: densitometría ósea; FR: factores de riesgo; hiperPTH: hiperparatiroidismo secundario; MBD: enfermedad mineral ósea; PTH: hormona paratiroidea.
Conclusiones
La actualización de las Guías KDIGO-2017 respecto a la CKD-MBD supone un cambio en la clínica habitual. Incluye la DMO de manera prácticamente rutinaria, relegando la biopsia ósea a los casos más complicados. Se insiste en un tratamiento desde diferentes enfoques e incluye las medidas dietéticas. El tratamiento se iniciará valorando los niveles de fosfato, calcio y PTH que permanentemente sobrepasen los rangos establecidos, con especial atención en disminuir la sobrecarga de calcio que se pudiera aportar.
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