Hasta el 30% de los candidatos a trasplante renal son pacientes con fragilidad

Los pacientes frágiles tienen peores resultados tras un trasplante renal, una cuestión fundamental si se tiene en cuenta además que están en esta situación entre el 20 y el 30 por ciento de los candidatos a esta intervención. Por ello, uno de los retos de los nefrólogos es identificar estos casos para así tomar medidas que ayuden a superar esta vulnerabilidad. Las herramientas para evaluar la fragilidad, escalas e índices, pueden ser útiles para identificar qué pacientes están en riesgo de padecer más complicaciones postrasplante, lo que resulta necesario para adaptar la práctica clínica y evitar morbilidad. Esta es una de las recomendaciones que realiza un estudio que, publicado en la revista Nefrología, recuerda que la fragilidad "es una condición frecuente" en estos pacientes, desde los que tienen enfermedad renal crónica (ERC) avanzada hasta los que tienen que someterse a diálisis y trasplante renal.

"En candidatos a trasplante renal, medir la fragilidad puede facilitar el desarrollo de estrategias para revertirla en lista de espera y para minimizar la morbimortalidad peri y postoperatoria". La más utilizada en pacientes renales es la escala de Fried, que se basa en la detección de cinco dimensiones fenotípicas, pero los autores recuerdan que en la población general se utilizan hasta 67 sistemas diferentes.

Los pacientes frágiles, apunta esta investigación, experimentan una disminución en la función física y un mayor riesgo de resultados adversos para la salud, discapacidad y mortalidad. Las personas con ERC "son el prototipo del paciente frágil", hasta el punto de que en el contexto del trasplante renal su beneficio en supervivencia global frente a la diálisis "puede verse mermado por la presencia de fragilidad".

Por ello, los autores inciden en que "es necesaria una exhaustiva valoración del candidato, para evitar complicaciones en aquellos vulnerables en los que el estrés de la cirugía y el tratamiento inmunosupresor puedan incrementar su riesgo de muerte y/o complicaciones".

Diferentes estudios han demostrado la asociación entre la gravedad de la ERC y la fragilidad del paciente, así como su relación con mortalidad y hospitalización. "La fragilidad, por tanto, es más frecuente en pacientes con ERC avanzada (15-21 por ciento) que en la población general (3-6 por ciento). Esta prevalencia es especialmente elevada en pacientes en hemodiálisis, hasta del 73 por ciento, y se ha asociado a múltiples resultados de salud adversos.
Todo esto se traduce en que los pacientes frágiles escogen con mayor frecuencia tratamiento conservador de su ERC avanzada, "y cuando entran en programa de hemodiálisis presentan más caídas, hospitalizaciones y mortalidad". Esta fragilidad, incide la investigación, "probablemente explica que menos del 25% de los pacientes en hemodiálisis acceden a lista de espera de trasplante en nuestro país".

Cuando un paciente se trasplanta siendo frágil, "su riesgo de función retrasada del injerto está incrementado, así como el de tener una hospitalización más prolongada, o de reingresar tras el trasplante independientemente de su edad". Los pacientes frágiles tienen también mayor riesgo de fallecer después del trasplante, ajustando por otras variables de confusión.
Los autores reconocen que, históricamente, los nefrólogos no han sido muy partidarios de aplicar sistemas de puntuación como los que pueden usarse para determinar la fragilidad. No obstante, abogan por que "debe avanzarse un paso más allá del comentario en la historia clínica en el que, de una manera subjetiva, se plasma la impresión sobre si el paciente renal es frágil o no". En este sentido, señalan que "la fiabilidad del nefrólogo para identificar la fragilidad de los candidatos a trasplante renal puede fallar hasta en un 37 por ciento de los pacientes, sobre todo a expensas de la población mayor".

El estudio indica también que identificar a los sujetos frágiles no solo tiene un propósito pronóstico, sino también terapéutico. "Hoy sabemos que se puede mejorar y/o revertir esta fragilidad, que es posible intervenir", sentido en el que se apunta al concepto de prehabilitación: un programa previo a la intervención que se basa fundamentalmente en el ejercicio físico, pero que también contempla la optimización nutricional o psicológica del paciente.
Y es que conocer la fragilidad de los pacientes permite plantear intervenciones prehabilitadoras durante el tiempo que estén en lista de espera, que suele ser prolongado. El objetivo, en definitiva, es "mejorar la vulnerabilidad pretrasplante y así optimizar los resultados postrasplante".

MAT-ES-2102397 V1 Julio 2021