Existe una amplia brecha terapéutica con respecto al uso del tratamiento hipolipemiante (THL). Menos de la mitad de las personas mayores con enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) elegibles recibe estatinas y sólo una minoría recibe THL más intensivos para mejorar los resultados pese a niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) no controlados.
Mensajes clave
- Hasta donde saben los autores, este fue el primer gran estudio en investigar el uso de THL que se centró en tratamientos intensivos como las estatinas de alta intensidad, los iPCSK9 y la ezetimiba en una población contemporánea de personas mayores (≥75 años) con ECVA en Estados Unidos y se observó:
- Una amplia brecha terapéutica con respeto al uso de THL basados en la evidencia en esta población de pacientes.
- Una escasa prescripción de estatinas, en particular de estatinas de alta intensidad, tras la publicación en 2018 de las guías del American College of Cardiology / American Heart Association sobre el tratamiento del colesterol:
- Menos de la mitad (49,3%) de las personas mayores con ECVA tomaban estatinas y sólo el 16,6% tomaba una estatina de alta intensidad.
- Prescripción poco frecuente de THL sin estatinas, donde <2,5% recibe ezetimiba y <0,25% recibe un iPCSK9, a pesar de que el 62,6% no tenga los niveles de c-LDL controlados (>70 mg/dL).
- La elevada persistencia (91,9%) y adherencia (85,7%) terapéuticas sugieren que la relación entre los riesgos y los beneficios se inclina a favor de la prescripción de estatinas.
- Se requiere la participación de más personas mayores en ensayos aleatorizados; más estudios de implementación para mejorar la aceptación; y recomendaciones sólidas de futuras guías para aumentar el uso de estos tratamientos que son seguros y efectivos.
Por qué es importante
- Los THL tienen un papel fundamental en la prevención de la ECVA en personas mayores. Existe una asociación graduada entre la intensidad de las estatinas y la mortalidad en personas mayores con ECVA conocida, y las estatinas de alta intensidad otorgan una ventaja de supervivencia.
- A pesar de este claro beneficio de las estatinas de alta intensidad en esta población de pacientes, el uso de THL ha sido tradicionalmente subóptimo entre las personas mayores.
- Este estudio evaluó la aceptación actual de THL, incluido el uso óptimo de estatinas de alta intensidad y el tratamiento más intensivo sin estatinas en personas mayores con ECVA.
Diseño del estudio
- Este estudio de cohortes retrospectivo y multicéntrico analizó las afirmaciones realizadas por el personal directivo (médico y farmacéutico) y los resultados de laboratorio* de una gran muestra diversa a nivel geográfico de adultos estadounidenses mayores con ECVA y con seguro médico de empresa.
- La elegibilidad de la cohorte se determinó durante el período de referencia del 31 de enero de 2018 al 30 de enero de 2019; el tratamiento de referencia comenzó el 31 de enero de 2019.
- Las personas mayores aptas (≥75 años) con ECVA se eligieron bajo la Clasificación Internacional de Enfermedades (Novena y Décima Revisión), la Terminología de Procedimientos Actual y los códigos del Sistema de Codificación de Procedimientos Comunes de Atención Médica.
- Se evaluaron las reclamaciones farmacéuticas de las estatinas, la ezetimiba y los iPCSK9 durante los 12 meses siguientes a la fecha inicial.
- Criterios de valoración principales: prescripción actual de estatinas de alta intensidad a los ± 30 días de la fecha inicial.
- Criterios de valoración secundarios: Cualquier prescripción de THL con y sin estatinas en la fecha inicial, consecución de objetivos de c-LDL <70 mg/dL, y persistencia y adherencia terapéuticas a las estatinas durante un período de seguimiento de 12 meses.
- Los ratios generales de THL entre las personas mayores se compararon con las de <75 años.
Conclusiones
- De 194.503 personas mayores (49,9% mujeres): el 49,3% tomaba alguna estatina, el 16,6% una estatina de alta intensidad y el 32,7% estatinas de intensidad baja o moderada.
- Entre 407.431 adultos <75 años: el 50,5% tomaba alguna estatina, el 25,3% una estatina de alta intensidad y el 25,2% estatinas de intensidad baja o moderada.
- Tanto en personas mayores como jóvenes, el tratamiento con ezetimiba (2,4% vs. 3,12%) o iPCSK9 (0,24% vs. 0,70%) fue poco frecuente.
- A pocos pacientes (10,5%) se les controlaron los niveles de c-LDL a los 12 meses, alcanzando la mayoría (62,6%) >70 mg/dL.
- Los pacientes que tomaban estatinas de alta intensidad eran con mayor frecuencia hombres (61,1%), con un diagnóstico de enfermedad de las arterias coronarias (82,5%) y atendidos por un cardiólogo (82,1%) vs. los que tomaban estatinas de intensidad baja o moderada y personas no tratadas con estatinas (P <0,0001).
- Los predictores independientes más sólidos en cuanto al uso de estatinas y estatinas de alta intensidad fueron el sexo masculino, la presencia de diabetes y la visita inicial al cardiólogo (P <0,0001 para todos).
- La probabilidad de que los pacientes con enfermedad arterial periférica o enfermedad cerebrovascular inicial recibiesen tratamiento fue significativamente más baja (P <0,0001).
- La mayoría de las personas mayores que recibían estatinas de alta intensidad (91,9%) siguieron recibiendo tratamiento a los 12 meses y el 85,7% presentaron una adherencia de ≥75%.
Limitaciones
- No se indicaron los motivos por los que no se recetó el THL, por lo que cabe la posibilidad de que algunos pacientes no hayan recibido el tratamiento adecuado.
- Los iPCSK9 son caros, por lo que los costes sufragados por el paciente han sido tradicionalmente uno de los principales obstáculos para usar THL sin estatinas.
- Se excluyó a las personas mayores con deterioro cognitivo, comorbilidades avanzadas y aquellas internadas en residencias de ancianos de los ensayos aleatorios de THL, por lo que los beneficios de THL con y sin estatinas en estas poblaciones siguen siendo inciertos.
MAT-ES-2300898 V1 Julio 2023
Para obtener más información, consulte la publicación de referencia Nanna MG, et. al.
*Se analizaron los datos de HealthCore Integrated Research Environment (HIRE), que incluye datos de 14 compañías de seguros médicos de Estados Unidos.
Nanna MG, Nelson AJ, Haynes K, Shambhu S, Eapen Z, Cziraky MJ, et al. Lipid-lowering treatment among older patients with atherosclerotic cardiovascular disease. J Am Geriatr Soc. 2022. doi: 10.1111/jgs.18172. Epub ahead of print. PMID: 36538393.
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Las enfermedades cardiovasculares
El término enfermedades cardiovasculares (ECV) engloba al conjunto de desórdenes que afectan al corazón y los vasos sanguíneos, entre los que se incluyen: cardiopatía coronaria, enfermedades cerebrovasculares, arteriopatías periféricas, cardiopatía reumática, cardiopatías congénitas y trombosis venosas profunda y embolia pulmonar.1
Los infartos de miocardio y los accidentes vasculares cerebrales (AVC) suelen ser fenómenos agudos que se deben sobre todo a obstrucciones en los vasos que dificultan el flujo sanguíneo, siendo la causa más frecuente la arteriosclerosis. El desarrollo de placas arterioescleróticas comienza como consecuencia de procesos inflamatorios que permiten la acumulación de lípidos extracelulares en las paredes de las arterias. El tamaño de la placa aumenta debido al avance de los procesos inflamatorios, de forma que su crecimiento o ruptura pueden llevar a la oclusión del vaso sanguíneo.2
Suponen la principal causa de muerte en todo el mundo.1
La mayoría de las ECV pueden prevenirse actuando sobre factores de riesgo modificables, como son el consumo de tabaco, las dietas con alto contenido en lípidos, la obesidad, la inactividad física o el consumo de alcohol, utilizando estrategias que abarquen a toda la población.1
Para las personas con ECV o con alto riesgo cardiovascular (RCV), debido a la presencia de uno o más factores de riesgo, como hipertensión arterial, diabetes, hiperlipidemia o ECV ya confirmada, son fundamentales la detección precoz y el tratamiento temprano.1
Uno de los principales factores de RCV es la hipercolesterolemia. El colesterol, es uno de los constituyentes esenciales de las membranas celulares y diferentes hormonas, que es transportado a través de la sangre en el interior de unas partículas denominadas lipoproteínas. El colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (c-LDL), junto con el colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (c-HDL), son uno de los componentes principales del colesterol total. Ambas partículas están formadas por colesterol lipídico, una apolipoproteína y otros componentes, por lo que presentan una estructura similar. Los niveles de c-LDL son un parámetro importante en la estimación del RCV, estableciéndose por tanto una conexión directa entre los niveles de c-LDL y el RCV de un paciente3. Recientes estudios ponen de manifiesto la importancia del control lipídico intensivo para reducir el RCV en pacientes con ECV aterosclerótica.1
Los niveles objetivo de c-LDL dependen del riesgo cardiovascular (CV) de cada paciente. Las directrices de la ESC actuales sobre el tratamiento de la ECV, recomiendan fijar los niveles objetivo de c-LDL en función del RCV total del paciente, el cual se determina mediante la estratificación del riesgo específico. Por ejemplo, en pacientes con diabetes mellitus (DM) con RCV muy alto, un objetivo de c-LDL < 55 mg/dL y una reducción del LDL-C de al menos el 50 %. En pacientes con DM de alto riesgo, un objetivo de c-LDL-C < 70 mg/dL y una reducción de c-LDL de al menos el 50 %. En pacientes con DM con riesgo CV moderado, un objetivo de c-LDL < 100 mg/dL.5
La hipercolesterolemia familiar (HF) es un trastorno genético frecuente que se manifiesta desde el nacimiento y que causa un aumento en los niveles plasmáticos de c-LDL, xantomas y enfermedad coronaria prematura. Su detección y tratamiento precoz reduce la morbimortalidad coronaria. La identificación de los casos iniciales y la posterior detección en cascada familiar utilizando los niveles de c-LDL y la detección genética son las estrategias más coste-efectivas para la detección de nuevos casos. El diagnóstico, cribado y tratamiento de la HF en niños y adultos, permite mejorar el cuidado de los pacientes y reducir su carga de ECV.6
Rol de Sanofi (ambición)
Sanofi, como compañía biofarmacéutica centrada en la salud de las personas ofrece soluciones innovadoras en el área de enfermedades cardiovasculares, que van desde la prevención al diagnóstico y el tratamiento.
Sanofi colabora y desarrolla proyectos que cubren desde el ámbito educacional hasta la sensibilización social. El objetivo es ayudar a concienciar, informar y formar tanto a la población general como a profesionales sanitarios sobre diferentes aspectos relacionados con las enfermedades cardiovasculares y sus factores de riesgo, en especial el colesterol. Estos proyectos engloban desde diversas actividades formativas dirigidas a reducir el riesgo de sufrir un evento cardiovascular, portales y herramientas formativas e informativas, y colaboraciones en diversas jornadas y foros de expertos.
Asimismo, para mejorar la calidad de vida de los pacientes, Sanofi colabora con asociaciones de pacientes y sociedades científicas con el objetivo de poder aportar soluciones de valor.
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Por todo ello la misión de Sanofi se centra en identificar las necesidades de los pacientes y cumplir con sus expectativas de salud.
Referencias
- World Health Organization. 2011.
- Biasucci LM, et al. Local and systemic mechanisms of plaque ruptura. Angiology. 2008;59(2): 73S-6S.
- Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration. Lancet 2010;376: 1670-86.
- De Luca L, et al. Current lipid lowering treatment and attainment of LDL targets recommended by ESC/EAS guidelines in very high-risk patients with established atherosclerotic cardiovascular disease: Insights from the START registry. Int J Cardiol. 2020;316: 229-35.
- Cosentino F. et al. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: The Task Force for diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). European Heart Journal. 2020;41(2): 255–323.
- Mata P. et al. Diagnosis and treatment of familial hypercholesterolemia in Spain: Consensus document. Aten Primaria. 2015;47(1): 56-65.
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