Dra. Inés Gómez Seguí
Servicio Hematología y Hemoterapia
Hospital Universitari i Politécnic la Fe, Valencia
Pese a los avances en el tratamiento movilizador, aún un número importante de pacientes no consigue suficientes progenitores hematopoyéticos como para abordar un trasplante autólogo. Un fallo de movilización empeora el pronóstico de los pacientes, por lo que es necesario optimizar la primera estrategia de movilización para minimizar esta posibilidad.
El trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos (PH) es una modalidad de tratamiento consolidada en múltiples enfermedades hematológicas y no hematológicas [1]. Actualmente, los PH se obtienen de sangre periférica movilizada en prácticamente todos los casos (99,8%) [1], por lo que debe planificarse la movilización y recolección de PH en el momento adecuado antes de proceder con el trasplante.
Un fallo de movilización se define como la incapacidad de alcanzar 2x106 células CD34+ por Kg del paciente para abordar el trasplante. Los esquemas de movilización utilizando G-CSF (con o sin quimioterapia previa) ofrecen un porcentaje variable de fallos de movilización del 20-40% [2]. Gracias al uso de plerixafor, generalmente con la estrategia preventiva, este porcentaje se ha reducido a <10% en la mayoría de series [2], pero aún un importante número de pacientes fallan a la movilización y suponen un reto médico.
Los pacientes con un fallo de movilización tienen marcado peor pronóstico con respecto a los buenos movilizadores [3,4]. Por un lado, un mal movilizador tiene un alto riesgo de volver a presentar un fallo de movilización (del 28 al 82%, según esquemas) [5]. Si el paciente no consigue suficientes PH para la realización del trasplante, no podrá beneficiarse del efecto terapéutico del mismo (Tabla 1). En patologías como el mieloma múltiple, el linfoma de Hodgkin y otros linfomas de alto grado el trasplante autólogo supone claramente una disminución en el riesgo de recaída [6-9]; en otras patologías el trasplante autólogo puede ser sustituido por alternativas razonables, como por ejemplo ciclos adicionales de citarabina a dosis altas en la leucemia mieloblástica aguda [10] o mantenimiento con inmunoterapia en el linfoma folicular [11], con lo que el primer fallo de movilización puede condicionar un cambio en la estrategia inicial de tratamiento.
Por otro lado, los pacientes con enfermedad refractaria y estadios avanzados movilizan peor [12], por lo que un mal movilizador puede ser también una consecuencia del mal pronóstico inherente a la enfermedad. Además, una nueva movilización retrasa inevitablemente la continuación del tratamiento, lo cual puede favorecer recaídas o aumentar la enfermedad residual pretrasplante, empeorando por tanto la respuesta global al tratamiento [13-15].
Por último, muchos pacientes pueden percibir ansiedad y frustración a consecuencia de estos fracasos, además de sufrir mayor número de efectos adversos derivados de las movilizaciones [12], por no hablar del incremento en los costes [16].
Todo ello apoya la elaboración de una estrategia de primera movilización que consiga el mayor porcentaje de éxito. Será fundamental: a) encontrar el momento idóneo para planificar la movilización, b) utilizar todas las posibilidades farmacológicas de forma secuencial y personalizada, y c) optimizar las aféresis e intensificar la movilización si es necesario (Figura 1). En este sentido, el uso de plerixafor basado en recuentos de CD34+ <10-20 células/µL en la víspera de la aféresis es el más extendido, ya que ha demostrado ser el más eficaz y coste-eficiente [16].
Pese a la optimización de este primer intento, algunos pacientes no conseguirán la diana de 2x106 células CD34+/Kg. Sin embargo, algunos lo conseguirán en una segunda movilización, o se considerará adecuado abordar el trasplante con una celularidad >1-1,5 x106 CD34+/kg asumiendo el riesgo de retrasar el injerto. Es importante intentar conseguir este segundo objetivo, ya que aquellos malos movilizadores que finalmente sí consiguen proceder con el trasplante, mejoran su pronóstico global [17].
En conclusión, el fallo de movilización empeora el pronóstico de los pacientes y encarece y dificulta el tratamiento de la enfermedad de base, por lo que es necesario optimizar la estrategia de primera movilización para minimizar esta posibilidad.
Tabla 1. Enfermedades con indicación de trasplante autólogo de PH y el beneficio que ofrecen al realizarse.
|
Enfermedad |
Indicación |
Resultado |
|
Mieloma Múltiple |
Consolidación tras tratamiento de 1ª línea |
Aumenta SLE [6] |
|
Linfoma del Manto |
Consolidación tras tratamiento de 1ª línea |
Aumenta SLE y SG [7] |
|
Linfoma Difuso de Células Grandes B |
1ª recaída |
Aumenta la SLE [8] |
|
Linfoma Folicular |
1ª recaída o posteriores |
Aumenta SLE (más cuestionado tras la incorporación de mantenimiento con rituximab) [11] |
|
Linfoma de Hodgkin |
1ª recaída o refractariedad quimiosensible tras 1ª línea |
Aumenta SLE [9] |
|
Leucemia Mieloblástica Aguda |
Consolidación en pacientes con riesgo de recaída intermedio/bajo en 1ª remisión completa y con EMR negativa |
Consigue similares resultados que el alo-TPH, con menor toxicidad. Alternativa: ciclos adicionales de citarabina a dosis intermedias/altas. [10] |
|
Tumores sólidos* |
1ª línea en pacientes de alto riesgo o en recaída |
Aumenta SLE [18-20] |
|
Enfermedades autoinmunes** |
Formas agresivas y refractarias a tratamiento inmunosupresor. |
Reduce brotes y frena la progresión de la enfermedad [21,22] |
SLE: supervivencia libre de enfermedad; SG: supervivencia global. *Tumores germinales, neuroblastoma, Sarcoma de Ewing, etc. **Esclerosis Múltiple, Esclerosis Sistémica.
Figura 1. Estrategias propuestas para optimizar el primer intento de movilización.
MM: mieloma múltiple; QT: quimioterapia. *Similar eficacia, pero más toxicidad el uso combinado de QT + G-CSF vs. G-CSF solo [23].
Dra. Inés Gómez Seguí
Servicio Hematología y Hemoterapia
Hospital Universitari i Politécnic la Fe, Valencia
MAT-ES-2301008 V1 – Abril 2023
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Movilización en el trasplante hematopoyético
Movilización en el trasplante hematopoyético
El trasplante de hematopoyético o trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) es un tratamiento establecido para muchas neoplasias malignas hematológicas, como linfoma o mieloma múltiple1.
Los progenitores hematopoyéticos para el trasplante se obtienen de la médula ósea o bien de la sangre periférica, que permite una recuperación hematológica más rápida y una menor morbilidad. Además, también para promover la comodidad del paciente, se prefiere el uso de sangre periférica1. Sin embargo, dado el bajo número en sangre periférica y la necesidad de altos niveles de células progenitoras, se requiere su movilización y recolección implicando agentes como el factor estimulador de colonias de granulocitos (G-CSF) o plerixafor2.
El fracaso de la movilización es un tema importante ya que tiene consecuencias significativas entre los pacientes, que no pueden recibir un TPH autólogo y, consecuentemente, no pueden ser tratados adecuadamente. Además, un segundo intento de removilización con G-CSF no es efectivo y tiene una elevada tasa de fracaso1.
Una estrategia para predecir y prevenir el fracaso de la movilización es el enfoque "preventivo" (preemtive en inglés), que identifica a pacientes pobres movilizadores antes de la recolección, basándose en los recuentos de CD34+ en sangre periférica, y permite salvar los intentos iniciales de movilización con el uso de nuevos agentes, reduciendo así las elevadas tasas de fracaso observadas con el uso de las estrategias de movilización tradicionales3.
Rol de Sanofi (ambición)
Sanofi, como compañía biofarmacéutica centrada en la salud de las personas ofrece soluciones innovadoras en el área de enfermedades cardiovasculares, que van desde la prevención al diagnóstico y el tratamiento.
Sanofi colabora y desarrolla proyectos que cubren desde el ámbito educacional hasta la sensibilización social. El objetivo es ayudar a concienciar, informar y formar tanto a la población general como a profesionales sanitarios sobre diferentes aspectos relacionados con las enfermedades cardiovasculares y sus factores de riesgo, en especial el colesterol. Estos proyectos engloban desde diversas actividades formativas dirigidas a reducir el riesgo de sufrir un evento cardiovascular, portales y herramientas formativas e informativas, y colaboraciones en diversas jornadas y foros de expertos.
Asimismo, para mejorar la calidad de vida de los pacientes, Sanofi colabora con asociaciones de pacientes y sociedades científicas con el objetivo de poder aportar soluciones de valor.
El compromiso de Sanofi también se extiende al ámbito de I+D+i, transformando los avances médicos y científicos en soluciones sanitarias y desarrollando fármacos innovadores que mejoran las expectativas y la calidad de vida de los pacientes brindando, de esta manera, soporte a la prevención y control de las enfermedades cardiovasculares.
Por todo ello la misión de Sanofi se centra en identificar las necesidades de los pacientes y cumplir con sus expectativas de salud.
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