Nº4 Annals of Surgery Selected Readings

En esta entrega de la selección de los mejores artículos publicados en Annals of Surgery en el último cuatrimestre de 2019, hemos procurado incluir aquellos trabajos cuyos resultados sean de utilidad para los cirujanos generales y digestivos. Para ello, se ha tenido en cuenta la calidad metodológica de los estudios y su relevancia clínica, incluyendo aquellos llevados a cabo en las diferentes áreas o subespecialidades de la cirugía general.

Por lo que se refiere a los tres trabajos seleccionados a texto completo, el primero, llevado a cabo por Mueck y colaboradores, consiste en un ensayo clínico aleatorizado unicéntrico en el que se compara la colecistectomía laparoscópica con colangiografía practicada en las primeras 24 horas tras el ingreso por pancreatitis aguda biliar leve (grupo precoz) , con la llevada a cabo tras la mejoría de los síntomas y perfil analítico (grupo control). En el estudio se evaluaron la estancia hospitalaria acumulada en los primeros 30 días tras su ingreso, las complicaciones, el porcentaje de pacientes que requirieron colangiografía retrógrada endoscópica (CPRE) –con o sin extracción de cálculos– y el estado funcional de los pacientes de acuerdo con la escala GIQLI. En conjunto, la colecistectomía precoz se asoció a una reducción significativa en la estancia hospitalaria y del intervalo de tiempo entre ingreso y cirugía (mediana de 43 a 16 horas), así como a un menor porcentanje de realización de CPRE (15 % frente a 30 %), siendo de destacar que se extrajeron cálculos por esta técnica en el 38 % de los pacientes intervenidos precozmente, frente al 62 % en el grupo control. El porcentaje de complicaciones fue del 6 % en el grupo precoz y del 2 % en el control, sin que estas diferencias fuesen estadísticamente significativas, aunque suponen una probabilidad de sufrir complicaciones menores del 72 % en el grupo precoz. El estado funcional de los pacientes al mes de la cirugía, de acuerdo a su propia estimación, fue significativamente mejor tras la cirugía respecto al período preoperatorio, sin diferencias significativas entre ambos grupos. Los autores recomiendan precaución en la aplicación de los resultados del estudio y destacan la necesidad de mejores modelos para predecir la gravedad y evolución de la pancreatitis aguda biliar.

En el segundo estudio, Podda y colaboradores llevan a cabo una revisión sistemática de la bibliografía y metaanálisis comparando el tratamiento inicial mediante antibioterapia frente a cirugía en la apendicitis aguda no complicada, tanto en adultos como en niños, evaluando a 3.618 pacientes incluidos en 20 estudios aleatorizados y de cohortes. Los objetivos principales del estudio fueron la ausencia de complicaciones al año del tratamiento, la eficacia del mismo (mejoría clínica sin necesidad de cirugía en el grupo de tratamiento antibiótico y presencia de apendicitis no complicada o resolución de los síntomas tras la cirugía), la presencia de apendicitis perforada con peritonitis en el grupo de apendicetomía de entrada o por mala evolución del tratamiento antibiótico inicial, las complicaciones postoperatorias y los costes en ambos grupos. El tratamiento quirúrgico de entrada se asoció a una evolución favorable (sin complicaciones) en el 82 %, frente al 67 % de los pacientes con tratamiento sólo con antibióticos. Con respecto a la eficacia al año (no necesidad de cirugía y resolución de síntomas), ésta fue significativamente mayor en el grupo con cirugía inicial (93 % frente a 72,6 %; p < 0,00001). En el grupo tratado inicialmente con antibióticos, fue necesario operar al 27 % de los pacientes durante el primer año de seguimiento (8 % en las primeras 48 horas y 19 % después por recidivas). En los pacientes que fueron operados, se apreció peritonitis por perforación en el 22 % de los tratados con antibiótico inicialmente pero que requirieron cirugía, frente al 13 % de los operados de entrada, sin que las diferencias fueran significativas. Tampoco hubo diferencias entre las complicaciones postoperatorias ni en la infección de la herida. El tratamiento exclusivamente con antibiótico incurrió en costes un 50 % inferiores al tratamiento quirúrgico. Los autores concluyen que el tratamiento inicial con antibióticos representa una alternativa segura y en muchos casos eficaz, aunque la tasa de fracasos iniciales y recidivas se presenta en algo más de uno de cada cuatro pacientes. Es llamativo que los autores no comenten la posibilidad de apendicectomía de intervalo tras un tratamiento antibiótico inicial, en casos en los que la cirugía urgente no pueda llevarse a cabo por la no disponibilidad de la misma, como ocurre a veces en marineros en alta mar, montañeros haciendo escalada, etc. Los resultados de este estudio parecen indicar que en muchos casos un tratamiento antibiótico inicial permitiría a estos pacientes ser intervenidos pasadas unas semanas de la fase aguda, ya que de las recidivas en el grupo con tratamiento conservador, sólo un tercio fueron precoces.

En el tercer estudio, McGee y colaboradores, participantes en el Illinois Surgical Quality Improvement Collaborative (ISQIC), evalúan un programa global de aplicación de un paquete de medidas para la reducción de la infección del sitio quirúrgico (ISQ) tras cirugía colorrectal. Los autores analizan una serie de algo más de 5.000 pacientes operados en 32 hospitales del estado de Illinois en el que se implementa el referido programa con 22 medidas, evaluando la observancia en su aplicación y la incidencia de ISQ. La aplicación del programa aumentó significativamente la proporción de pacientes en los que se cumplieron al menos el 75 % de la medidas propuestas, destacando el incremento en el cambio de bata y guantes y uso de instrumental limpio al cierre de la herida, así como la aplicación preoperatoria de clorhexidina en la piel de la zona quirúrgica. Aunque la tasa global de ISQ fue similar antes y después del programa, se observó una reducción del 30 % en la ISQ superficial tras su implantación, que fue proporcional al número de medidas utilizadas. Así pues, esta iniciativa del ISQIC demuestra que se puede mejorar la implementación de un paquete (bundle) de medidas, que además se asocia a una reducción significativa en la tasa de ISQ superficial tas cirugía colorrectal. Con respecto a los estudios seleccionados como resumen, predominan los llevados a cabo en la cirugía hepatobiliopancreática. Un estudio propone un modelo de estimación de riesgo de recidiva tras resección de tumores neuroendocrinos pancreáticos; otro ensayo clínico aleatorizado español multicéntrico compara el porcentaje de resección R0 tras duodenopancreatectomía mediante la técnica convencional o mediante el abordaje inicial de la arteria («artery-first approach»), sin encontrar diferencias significativas. En otro estudio se evalúa la oclusión permanente del conducto de Wirsung con neopreno en duodenopancreatectomía de alto riesgo de fístula pancreática. En comparación con la anastomosis pancreaticoyeyunal en casos considerados de riesgo bajo de fístula, la referida oclusión consigue una baja incidencia de fístulas (12 % frente a 16 %), pero triplica el riesgo de diabetes a largo plazo. Por último, otro estudio pone de evidencia que la duodenopancreatectomía laparoscópica obtiene resultados similares a la cirugía abierta y que la mortalidad a los tres meses es menor en centros con elevado volumen de intervenciones. En el ámbito del trasplante hepático, un estudio sugiere que la medición de flavina mitocondrial procedente de injertos sometidos a perfusión oxigenada hipotérmica ex situ, en hígados de donantes tras muerte circulatoria o cerebral con criterios ampliados, predice la función del hígado a trasplantar.

Otros estudios proponen modelos de predicción de riesgo de hernia incisional con una calculadora adaptada a diferentes tipos de cirugía, o para estimar la morbimortalidad postoperatoria tras suprarrenalectomía. También se evalúa en otro estudio un modelo de estimación de riesgo de obtención de margen de resección circunferencial positivo tras escisión mesorrectal transanal en pacientes con cáncer de recto bajo.

En cirugía bariátrica, un trabajo propone indicadores de referencia para la derivación gástrica en Y de Roux y gastrectomía vertical, para poder evaluar la calidad quirúrgica de las diferentes unidades. Otro estudio analiza la aplicación de un programa de intervención global en diferentes especialidades para un mejor control del dolor postoperatorio, demostrando que dicha aplicación reduce significativamente el uso de opiáceos prescritos para el control del dolor. Para terminar, un interesante estudio evalúa, mediante un cuestionario, la adopción de recomendaciones acerca de diferentes procedimientos quirúrgicos propuestos en ensayos clínicos aleatorizados, concluyendo que estos estudios tienen un impacto moderado en la práctica quirúrgica real.