Embolia pulmonar en paciente intervenido de cirugía abdominal

Se presenta el caso clínico de un paciente varón de 75 años de edad, con antecedentes previos de trombosis venosa profunda y valvulopatía mitral, que debe ser intervenido de manera urgente por un cuadro de diverticulitis aguda perforada. Se realiza una sigmoidectomía abierta y colostomía terminal, sin incidencias. Durante el período postoperatorio, desarrolla como complicación una embolia pulmonar a pesar de las medidas profilácticas pautadas, por lo que precisa tratamiento a dosis anticoagulantes. Tras iniciar el tratamiento anticoagulante, debuta con un hematoma de la herida quirúrgica, que obliga a cambio de manejo en el tratamiento prescrito en relación con el riesgo-beneficio del riesgo trombótico y el riesgo hemorrágico. Con este caso, se desea plasmar lo fundamental que resulta la valoración perioperatoria de forma individualizada, considerando los factores de riesgo presentes para el desarrollo de complicaciones tromboembólicas en el contexto de una cirugía, así como el conocimiento e indicaciones de las medidas tromboprofilácticas disponibles hoy en día en la práctica clínica.

La enfermedad tromboembólica venosa (ETV), que engloba dos entidades clínicas, la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP), supone una grave complicación derivada del acto quirúrgico. Se estima que la cirugía aumenta hasta 20 veces la probabilidad de desarrollar esta patología¹, suponiendo un factor de riesgo independiente ampliamente conocido.

Previamente a los comienzos del tratamiento profiláctico, se calculaba que hasta el 10% de los fallecimientos intrahospitalarios estaban relacionados con la ETV². Los datos actuales indican que la cirugía afecta al 15-30% de los pacientes intervenidos³ y que supone un riesgo incrementado para ETV durante las primeras 12 semanas⁴ tras la intervención, considerándose una de las principales causas de muerte evitable en pacientes hospitalizados. Según el Registro Informatizado sobre la Enfermedad Tromboembólica (RIETE)⁵, hasta la mitad de los pacientes que presentan ETV sintomática han sido sometidos a cirugía abdominal o cirugía oncológica en las ocho semanas previas al diagnóstico.

A pesar de que la fisiopatología de la ETV no es bien conocida a día de hoy, sabemos que la cirugía supone un estado protrombótico secundario a la agresión de los tejidos, promoviendo la estasis venosa, el daño vascular y la hipercoagulabilidad (conocido como la tríada de Virchow), sumado a estados de sepsis⁶ o las enfermedades oncológicas⁷, suponiendo estas últimas hasta el 20% de los casos. El riesgo de desarrollar ETV como complicación posquirúrgica viene determinado por varios factores⁸. Si bien existen varios modelos de estratificación, no hay ninguno plenamente estandarizado a día de hoy, siendo el modelo de Caprini9 ampliamente utilizado en la práctica clínica.

Por lo tanto, con estas cifras sobre la mesa, queda expuesta la importancia del conocimiento de esta complicación posquirúrgica y la morbimortalidad que la acompaña, por lo que se presenta el caso clínico de un paciente que desarrolló como complicación quirúrgica una embolia pulmonar a pesar de recibir tratamiento tromboprofiláctico, sumado a un hematoma de herida quirúrgica durante dicho tratamiento, con el objetivo de realizar una revisión bibliográfica de la literatura disponible.

Varón de 75 años, con antecedentes personales de dos episodios de TVP tres años atrás y valvulopatía mitral leve, que recibe tratamiento antiagregante con ácido acetilsalicílico en dosis de 100 mg cada 24 horas. Como antecedentes quirúrgicos, presenta una hernioplastia inguinal bilateral. No refiere otros antecedentes médicoquirúrgicos de interés.

Acude a Urgencias por cuadro de dolor abdominal en región hipogástrica y hemiabdomen izquierdo de cuatro días de evolución, no acompañado de náuseas ni vómitos. Niega cambios en hábito deposicional. Refiere sensación distérmica no termometrada en su domicilio. A la exploración, se evidencia abdomen distendido, doloroso a la palpación de forma generalizada, con defensa localizada en fosa ilíaca izquierda. Ante estos hallazgos, se inicia estudio de proceso inflamatorio/infeccioso abdominal.

Se solicita analítica de sangre urgente, evidenciándose leucocitosis (15.190/μl) y elevación de proteína C reactiva (16 mg/dl), con el resto de valores de hemograma, bioquímica y coagulación en rango de normalidad. Dada la clínica, la exploración física y la alteración analítica, se solicita prueba de imagen (tomografía computarizada [TC] tóraco-abdómino-pélvica), en la que destacan como hallazgos principales la presencia de trabeculación de la grasa mesentérica a nivel de sigma con bandas de líquido libre y la de burbujas de neumoperitoneo, en relación con diverticulitis aguda complicada con perforación. Se decide intervención quirúrgica urgente, practicándose sigmoidectomía y colostomía terminal, que se realiza de forma abierta y se completa sin incidencias.

Durante el postoperatorio, en una analítica de control a los cinco días de la cirugía se aprecia una elevación de dímero D (23.000 ng/ml). El paciente se encuentra asintomático desde el punto de vista respiratorio, niega dolor o tumefacción en miembros inferiores. Dados los antecedentes de TVP previa y valvulopatía y la cirugía reciente, se solicita angio-TC torácica, en la cual se diagnostica un tromboembolismo pulmonar (TEP) segmentario en lóbulo inferior derecho. Ante este diagnóstico, se comenta el caso con Hematología, que decide aumentar la dosis de tratamiento anticoagulante con heparina de bajo peso molecular (HBPM) a 80 mg cada 12 horas (ya estaba recibiendo profilaxis con HBPM en dosis de 40 mg cada 24 horas).

Finalmente, el paciente es dado de alta al noveno día sin incidencias, recibiendo pauta de heparina de 80 mg cada 12 horas y con terapia de vacío tipo PICO en herida quirúrgica.

Al sexto día tras ser dado de alta, el paciente acude de nuevo a Urgencias por dolor abdominal en relación con la herida quirúrgica. A la exploración, destaca hematoma a tensión de herida quirúrgica; tras descartar sangrado activo, se efectúa drenaje y vendaje compresivo. Dada la complicación quirúrgica de hematoma de la herida en paciente anticoagulado con HBPM a dosis terapéuticas, tras ser valorado de nuevo por Hematología, se realiza un reajuste de este tratamiento, disminuyendo la dosis a 60 mg cada 12 horas, con indicación de nueva valoración en los próximos siete días. Se realiza valoración a la semana del episodio previo, evidenciando ausencia de sangrado a través de la herida quirúrgica, por lo que se retoma la dosis de heparina de 80 mg cada 12 horas.

Valorado en consultas de Cirugía a los dos meses, el paciente presenta buen estado general. Tras ser valorado por Hematología y Neumología, retoma tratamiento anticoagulante con acenocumarol.

La ETV es una patología de origen multifactorial que presenta alta morbimortalidad. El tratamiento profiláctico ha sido valorado por multitud de grupos de trabajo, ya que la entidad supone una causa de mortalidad evitable si se administra el tratamiento profiláctico adecuado. La valoración del riesgo-beneficio de este tipo de tratamiento debe realizarse de forma minuciosa y optar por las mejores opciones disponibles.

Estratificación del riesgo de ETV postoperatoria: intervención quirúrgica y factores dependientes del paciente

Con el fin de simplificar el proceso, se han propuesto diferentes modelos para la clasificación del riesgo para ETV en base a la intervención quirúrgica. El American College of Chest Physicians (ACCP) ha ido evolucionando y cambiando su clasificación con la actualización de sus guías en los últimos años. En 2004¹⁰ se clasificaba a los pacientes en cuatro grupos de riesgo para ETV en función del tipo de cirugía, la edad y antecedentes de ETV o cáncer. En 2008¹¹ se simplifica esta clasificación en función del tipo de cirugía, diferenciando entre cirugías ortopédicas o en paciente politraumatizado como alto riesgo, englobando al resto de intervenciones como riesgo moderado, sin distinción de proceso quirúrgico realizado. En la 9ª edición^12, se clasifica a los pacientes en función del tipo de cirugía, pero además teniendo en cuenta otros factores dependientes del paciente siguiendo el modelo de Caprini.

Según el modelo de Caprini modificado¹³, la gran mayoría de procedimientos se pueden clasificar como bajo riesgo, sobre todo las cirugías que se pueden realizar de forma ambulatoria. Además, este modelo establece, aproximadamente, unos 40 factores14 de riesgo a tener en cuenta, valorados con una puntuación del 1 al 5, dividiendo a los pacientes en cuatro categorías de riesgo¹⁵ (baja, moderada, alta y muy alta), lo que ofrece un score que permite una valoración de forma global e individualizada.

Estratificación del riesgo hemorrágico

Además de estimar el riesgo trombótico que presentan los pacientes que van a ser intervenidos, también es de suma importancia estudiar de forma simultánea el riesgo hemorrágico en los pacientes que precisan un procedimiento quirúrgico. Según el estudio ENDORSE², existe un 10% de los pacientes que recibirán tromboprofilaxis que presentarán riesgo de sangrado, mientras que el grupo de Leonardi y colaboradores¹⁶ señala, en un metaanálisis compuesto por 51 ensayos clínicos aleatorizados que las complicaciones hemorrágicas precisan de un cambio de actitud terapéutica en menos del 3% de los pacientes.

Según el consenso conformado por diversas sociedades científicas españolas¹⁷, se ha de considerar el riesgo hemorrágico en función de los procedimientos a realizar, diferenciando en tres grupos (bajo, moderado y alto riesgo) según la necesidad de transfusión de hemoderivados, compromiso de la vida del paciente o riesgo de reintervención por sangrado, señalando como factores de riesgo hemorrágico la insuficiencia renal o hepática, tratamientos antiagregantes o anticoagulantes previos o una edad superior a 65 años, entre otros.

Si bien es cierto que en la práctica clínica se estima de forma menos frecuente el riesgo hemorrágico, hemos de saber que existen opciones diferentes en las medidas profilácticas para la ETV que son útiles y seguras para los pacientes que no presenten contraindicación.

Medidas profilácticas disponibles

Gracias a las medidas tromboprofilácticas de las que se dispone a día de hoy, se ha logrado reducir considerablemente las complicaciones de la ETV en pacientes posquirúrgicos prácticamente a la mitad¹⁸. Los distintos métodos de profilaxis abarcan desde medidas generales a farmacológicas y medidas mecánicas, que pueden ser utilizadas de forma individual o complementándose entre ellas.

Respecto a las medidas generales, encontramos la movilización precoz, cambios posturales, hidratación y analgesia adecuadas. Estas medidas están indicadas en todos los pacientes y serían de elección en aquellos que presenten bajo riesgo¹⁸.

En cuanto a las medidas farmacológicas disponibles, debemos destacar la HBPM, que resulta la más utilizada debido a su perfil de seguridad, considerándose el fármaco de elección en la gran mayoría de pacientes18. En el metaanálisis realizado por Mismetti y colaboradores¹⁹, en el que se analizaron 59 ensayos clínicos, se concluye que el tratamiento con HBPM profiláctico logra reducir hasta en un 72% de los casos el desarrollo de ETV en cualquiera de sus formas. Entre sus principales contraindicaciones, encontramos alergia a sus componentes, coagulopatías no tratadas, trombocitopenia, ictus reciente, hipertensión arterial no controlada y uso concomitante de otros anticoagulantes o antiplaquetarios, así como insuficiencia renal o hepática grave, pudiendo ser de utilidad en estos casos otros fármacos como la heparina no fraccionada (HNF) o el fondaparinux²⁰.

Por último, cabe destacar las medidas mecánicas, consistentes en métodos pasivos, como las medias de compresión gradual, o activos, como la compresión neumática intermitente (CNI) o la bomba venosa plantar. Están indicadas en pacientes de bajo riesgo como método único o en pacientes de alto riesgo trombótico que asocian alto riesgo hemorrágico y en los que no puede emplearse otras medidas¹⁸.

Recomendaciones actuales

En líneas generales, las recomendaciones de las guías internacionales ya mencionadas previamente, como las del ACCP, las de la American Society of Hematology (ASH) o las guías europeas, son similares. Se recomienda el uso de HBPM sobre el resto de fármacos y la clasificación de Caprini para las estratificación del riesgo²¹. A grandes rasgos, las recomendaciones para pacientes de bajo riesgo se resumen al uso de medidas generales; en pacientes con riesgo moderado, a la utilización de medidas farmacológicas (preferiblemente HBPM), y para pacientes de alto riesgo, una combinación de las medidas previamente mencionadas. Por otro lado, en pacientes que presentan alto riesgo de sangrado y alto o moderado riesgo para ETV, se recomienda el inicio de medidas mecánicas hasta la disminución del riesgo hemorrágico e inicio de la terapia antitrombótica²².

Como ya se hemos mencionado, la ETV supone una de las complicaciones evitables más frecuentes y que presentan mayor comorbilidad en el paciente quirúrgico.

La evaluación del riesgo trombótico y hemorrágico del paciente pone a prueba al clínico, y éste debe conocer la importancia de valorar al mismo tiempo los factores de riesgo predisponentes al sangrado y los propios factores de riesgo inherentes al tratamiento tromboprofiláctico, ya que puede ser necesaria la valoración de cambios en las indicaciones frecuentes en la tromboprofilaxis y el uso concomitante de otras medidas, ya sea de forma conjunta o individual.

En definitiva, una correcta valoración perioperatoria de forma personalizada para cada paciente, definir qué pacientes presentan moderado o alto riesgo y no olvidarnos del desarrollo de ETV en cualquiera de sus formas en el paciente intervenido, del riesgo que presenta cada paciente de forma individual, así como ser conocedores del abanico de posibilidades terapéuticas de las que se disponen, suponen unas premisas necesarias y obligatorias en cualquier equipo quirúrgico, al estar íntimamente relacionadas con su propio campo y que afectan de forma directa al bienestar de sus pacientes.